Sağlık, Türkiye’nin en sorunlu alanlarının başında geliyor. Buna rağmen halkın azımsanamayacak bir bölümü siyasal iktidarın sağlık alanında başarılı işler yaptığını düşünüyor. Özel hastane pratiklerinin sağlık sorununu en aza indirgediğine inanan sayısı az değil. Diğer taraftan katılım payları ve cepten ödemelerin giderek artması ve hastanelerdeki kalabalıklaşma, doktor ve hemşire yetersizliği, ilaca kolay erişememe vb nedenlerle hizmet kalitesinin düşmesi insan ve toplum sağlığını kötüleştiriyor. Kanser gibi ciddi hastalıklarda önemli artışlar görülüyor. Aynı zamanda sağlık harcamaları üzerinden yoksullaşma da (ya da bazıları için zenginleşme) artıyor.
Bu arada 10 Aralık tarihinden itibaren 2015 yılı Merkezi Yönetim Bütçesi’nin TBMM genel Kurulu’nda görüşülmesine başlandı. Bu bütçeden sağlık harcamaları için ayrılan ve toplamda 20,4 milyar TL’yi bulan ödenek, içinde Sağlık Bakanlığı’nın da bulunduğu beş kurum tarafından kullanılacak. Yani sağlık bütçesi beş parçalı bir bütçe görünümünde.
Ödeneklerin nasıl ve nerelerde kullanılacağına ilişkin detaylarsa Hükümetin sağlığa bakışını yansıtıyor. Sağlık Bakanlığı’na ayrılan pay büyüklük olarak üçüncü sırada yer alırken, asıl olarak özelleştirmelerin üzerinden yürütüldüğü kurum olan Kamu Hastaneleri Kurumu ve T. Halk Sağlığı Kurumu aslan payını alıyorlar.
Sağlık Bakanlığı’nın 2,763 milyar TL’lik bütçesinin ise % 48’i personel, % 41’i sermaye giderlerinden oluşuyor. Sermaye giderlerinin çok büyük bir kısmının gayrimenkul sermaye gideri olacağı ekli cetvellerden görülüyor. Yani Bakanlığın bütçesinden sağlık hizmetlerinin geliştirilip, yaygınlaştırılacağı ve bu hizmetlerin kamusal sunumunun artacağı yönlerinde bir sonuç çıkmıyor.
Sağlık bütçesi içinde en büyük paya 9,874 milyar TL’lik bir ödenek ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu sahip. Bu kuruluş Bakanlığın bağlı kuruluşlarından biri. Kurumun ödeneklerinin % 92’si personel ödemelerine ve SGK’ya personel için yapılan prim ödemelerine ayrılmış durumda. % 5’i yani 495 milyonu sermaye gideri, ancak bunun da 377 milyonu mamul mal alımına tahsis edilmiş. Bütçesinin % 2,6’lık bir payı ise (259 milyon) mal ve hizmet alımına gidecek. Bu kurumun ödeneğinin neredeyse tamamını Kamu Hastane Birlikleri kullanacak. Kurumun 2015 yılında yapacağı yatırımın tutarı 543 milyon TL. Bu, bütçesinin sadece % 5,5’i. Ancak bunun da 438 milyonu (yani % 81’i) mamul mal alımı biçiminde olacak.
Kurumun taşra teşkilatları yandaş atamaları tartışmaları ile gündeme gelen genel sekreterliklerle yönetiliyor. Bunlar kamu hastanelerini koordine ediyorlar, yönetiyorlar, denetliyorlar, personel ihtiyacını belirliyorlar, bütçelerini hazırlıyorlar ve yatırımlarına karar veriyorlar.
Sağlıkta ikinci en büyük bütçeye sahip kuruluş Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı. Bu kuruluşun 2015 Bütçe ödeneği 7,489 milyar TL. Bunun % 25’i personele (1,859 milyar TL ) ve % 74’ü ( 5,5 milyar TL) mal ve hizmet alımlarına ve bu alımların 4,9 milyar TL’si tek başına hizmet alımlarına (ödenek toplamının % 65’inden fazlasını oluşturuyor) ayrılmış durumda. Yatırım ya da sermaye gideri olarak sadece 79,5 milyon TL belirlenmiş (53 milyon büyük gayrimenkul onarımlarına ve 20 milyon mamul mal alımına). Ödeneği asıl olarak Halk Sağlığı Müdürlükleri harcıyor (% 91). Ödeneklerin sadece % 7’si bulaşıcı hastalıkların kontrolüne harcanacak, ancak bu da tüketime yönelik mal ve hizmet alımı şeklinde gerçekleşecek.
Küçük bütçeli sağlık kuruluşlarından olan Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bakanlığa bağlı özel bir kuruluş niteliğinde. Bu kurum 2011 yılında KHK ile kuruldu. Bütçesi 123,4 milyon TL olarak belirlenmiş ve bunun % 33’ü personele, % 38’i mal ve hizmet alımlarına ayrılmış durumda. Hizmet alımı biçimindeki piyasadan alımları bütçesinin % 29’una erişiyor. Sermaye gideri olarak 34 milyon TL harcanacak ama bunun 21,4 milyon TL’si gayri maddi hak alımlarına ve 10,2 milyon TL’si mamul mal alımına gidecek. Bütçesinden ulusal bir ilaç sanayi önerisi ya da ilaç tekellerinin sömürüsünden kurtuluş yolu çıkmıyor.
Son olarak Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü’nün 130,3 milyon TL’lik bir ödeneği mevcut. Bu kuruluş görev tanımı itibariyle özellikle göçmenlerle gelen sağlık sorunları konusunda etkili olması beklenen bir kuruluş olsa da hem bütçesinin çok küçük olması, hem de bu ödeneklerin dağılımı böyle bir şeye izin vermeyecek. Çünkü ödeneğinin sadece % 20’si personele, % 8’i mal ve hizmet alımına, % 71’i sermaye giderlerine (onun da % 60’ı mamul mal alımına) ayrılmış durumda.
2015 sağlık bütçesi, özetle, sağlığı bir kâr çıkarımı ve sermaye birikimi alanı olarak gören bir anlayışla hazırlanmış bir bütçe görünümündedir. Bu nedenle de kamu – özel ortaklıkları biçiminde şehir hastanelerinin yaygınlaştırılacağı ve sağlığın bir bütün olarak ticaret konusu olan bir metaya dönüştürüleceği anlaşılmaktadır.
Diğer taraftan sağlık hizmetlerini kamusallaştıran, ücretsiz nitelikli kamusal sağlık hizmeti veren, bütçesinde bu yönlü radikal yeniden bölüştürücü değişiklikler yapan siyasal iktidarlar vatandaşlarının sağlık ve iyiliğine ciddi anlamda katkıda bulunuyorlar. Sağlık ve sosyal refah hizmetlerine kolay erişim hem toplum sağlığını iyileştiriyor hem de sosyal adaletsizliği azaltıyor[1].
İktisadi büyüme, iktisadi kalkınma ve sanayileşmenin tek başına sağlıklı bir toplum yaratmak için yeterli olmadığını tarihsel deneyimler ve bugünün örneğin ABD ve Çin’i ortaya koyuyor. Tam tersine bunların mevcut biçimleri ve kapitalist sistemdeki kendi iç dinamikleri nedeniyle insan ve toplum sağlığına zarar veren yönleri daha ağır basıyor.
Kapitalizmin aşırı yönlerinin törpülenmesi suretiyle sağlığın göreli olarak iyileştirildiği sosyal refah devleti dönemi ise, tarihsel olarak tamamlanmak üzere. Sağlıktaki kazanımlarım korunabilmesi uluslar arası sermaye güçlerinin ve denetimindeki yapıların (devlet vb) geriletilmesiyle mümkün olabilse de, uzun dönemde özellikle de kriz dönemlerinde bu giderek zorlaşıyor. Sistem emekçilerin kazanımlarını geri püskürtüyor. Son dönem sağlıktaki özelleştirmeler (KÖO) ve bununla beraber daha da kötüleşen sağlık bunun en iyi göstergesi.
Diğer taraftan 2008 krizi kapitalizm ve onun sağlık da dâhil tüm sonuçları ile yüzleşmemizi sağladı. Kriz ile birlikte “Tarihin Sonu Tezi” iflas etti. Bu nedenle de insan ve toplum sağlığı tartışılırken, çevre üzerindeki etkileri de göz önüne alınarak, asıl olarak kapitalist üretim tarzı ve onun büyüme, sanayileşme ve kalkınma modelleri tartışılmalıdır. Bunun de ötesine gidilerek, 21yyda insan ve tüm diğer bileşenleri ile birlikte çevre ile uyumlu daha adil ve eşitlikçi ve daha sağlıklı ve daha gelişmiş yeni bir dünya, yeni bir sistem, yeni bir sistem seçeneğinin var olduğu ve bunun mümkün olduğu kadar gerekli olduğu da kabul edilmelidir.
Demokratik ve kamucu bir sağlık sistemi seçeneği mevcuttur!
Böyle bir seçeneğin manifestosunda şu ilkeler yer alabilir: Temel felsefe olarak, öncelikle sağlık hizmetinin piyasalarca sunulabilecek her hangi bir meta (ticari mal) olarak görülmemesi gereklidir. Onun bir insanlık hakkı olduğu ve insan ve toplum yaşamı için çok önemli özelliklere sahip bulunduğu kabul edilmelidir. Yani tüm sağlık hizmetleri kamulaştırılmalı, sadece kamu tarafından ve kamusal finansmana (vergilemeye) dayalı olarak verilmelidir.
Toplumun bütününe hizmet edecek sağlık hizmetlerinin özelleştirmesine, ticarileştirilmesine ve metalaştırılmasına karşı çıkılmalıdır. ‘Kamu Özel Ortaklıkları’ uygulamasına karşı çıkılmalı, tüm yeni hastane binaları doğrudan emeğin kullanılması ile kamu finansmanı ile yapılmalı, kâr için yapılmamalı, bu yolla bankalara ve inşaat şirketlerine kaynak aktarılmamalıdır. Hastanelerdeki temizlik, yiyecek temini (catering) vs hizmetler kâr için verilmemelidir. İlaç ve medikal araç sanayi işçi sınıfının denetim ve yönetimi altında olacak şekilde kamulaştırılmalı, böylece aşırı fiyatlama ve yüksek fiyatlı patentli ilaç yoluyla sömürü önlenmelidir.
İkinci olarak, medikal sanayinin sağlık sistemini hastalıkları önlemekten ziyade tedavi etmeye yönlendirmesinden ve sağlığı ilaç sanayinin pençesinden kurtarabilmek için daha etkin ve daha ucuz alternatif ve tamamlayıcı sağlık araştırmalarına yönelmek gerekir. Sağlık hizmeti ihtiyaç noktasında parasız sunulmalıdır. Böylece reçetelere katılım payı alınmasına, diş ve göz muayenelerinden ücret alınmasına ve aylarca beklenmesine, sonunda dayanamayıp özel sağlık merkezlerine gitmeye gerek kalmayacaktır.
Üçüncüsü, hasta, sağlık sisteminin merkezinde yer almalıdır. Sistem hastanın ihtiyaçlarına göre tasarlanmalıdır. Hastalar müşteri olmaktan ya da uzman tedavisinin pasif alıcıları olmaktan kurtarılmalı ve sağlık hizmetinin aktif katılımcıları olmalıdır.
Böyle bir temel felsefeye sahip olan bir “yaygın, tek taraf ödemeli toplumsal sağlık sistemi” ise şöyle tasarlanabilir:
(i) Sistemin finansmanı sadece artan oranlı vergileme gibi ödeme gücüne dayalı vergileme sistemi ile yapılmalıdır. Bunun için gelir, servet ve kurumlar vergisi gibi ödeme gücüne göre alınabilecek vergiler esas alınmalıdır. Üst gelir gruplarına yönelik vergi oranları yükseltilmeli, en alt grupta ise sıfırlanmalıdır. KDV ve ÖTV gibi vergiler kaldırılmalıdır. Hastalardan katılım payları alınması ya da cepten ödemelere yer verilmemelidir.
Kısa dönemde sağlıktaki özelleştirmelere son vererek, hastanelerde demokratik yönetim ve denetim sağlayarak, böylece yönetim maliyetlerini azaltarak ve ilaç sömürüsüne son vererek ciddi bir tasarruf sağlanabilir. Bu da yeni sağlık yatırımlarının yapılmasını mümkün kılacaktır.
Ayrıca, bütçeden iç ve dış güvenlik adı altında savaş için ayrılan paylar azaltılarak, bu fonların sağlık hizmetlerine kaydırılmasıyla kısa vadede gerekli finansman yaratılabilir.
Uzun dönemde toplumsal sağlık iyileştikçe sağlık harcamaları da azalacaktır. Sınıfsal ve toplumsal adaletsizlikler mevcut mutlak ve göreli sağlıksızlığın ve onun yeniden üretiminin temel nedenidir. Bu anlamda önleyici / koruyucu sağlık hizmetleri çok önemlidir. Koruyucu / önleyici toplumcu bir sağlık sistemi bu eşitsizlikleri ve farklılıkları ortadan kaldırmayı hedefleyecektir. Yaşanabilir bir ücret düzeyi, emeklilik hakları, tam istihdam ve kısa çalışma saatleri ve hesaplı bir konut politikası ile hastalıkların temel nedenlerinden olan yoksulluğun azaltılması da mümkün olabilir. İyi bir yaşam kalitesi ve kamuca yürütülen bir gıda sunumu aracılığıyla insanların daha iyi beslenmeleri sağlanabilir.
Daha az stress ve dinlenme için daha fazla zaman ayrılması ile insanlar, bazı hastalıkların nedeni olan içki ve sigarayı azaltırken, daha fazla spor yapabilecekler bu da kalp, akciğer ve obezite gibi hastalıkları azaltacaktır.
Ucuz ama iyi ve entegre bir kamusal ulaştırma politikası ile kirlilik azaltılabilecek, trafik sıkışıklığı ortadan kaldırılabilecektir. Daha iyi sağlık ve işyeri güvenliği önlemleri ile iş kazaları azaltılacak, böylece sağlık harcamalarına olan ihtiyaç da azalacaktır.
Hizmet ulusal, bölgesel ve yerel düzeylerde hizmet bileşenlerinin demokratik katılımı ve öz yönetimine dayalı olarak sunulmalıdır. Hasta tercihinin anlam kazanması ancak hastaların kolayca erişim sağlayabildikleri, kamuca fonlanmış bir ücretsiz yerel sağlık hizmetinin varlığı ile mümkündür.
(ii) Hem yerel hem de ulusal düzeyde olmak üzere, hastaların sağlık ihtiyaçları ve öncelikleri konusundaki kararlara kolektif olarak ve aktif bir biçimde katılımlarını sağlayabilecek örgütlenmelere gidilmeli ve demokratik bir sağlık ana planı hazırlanmalıdır. Bu plana göre ihtiyaç belirlemesi ve örgütlenme yukarıdan aşağıya doğru değil, aşağıdan yukarıya doğru ve yerelin ihtiyaçları ve tercihleri göz önünde tutularak yapılmalıdır.
(iii) Aşırı hiyerarşik ve kumandalı bir sistem yerine hastane odalarından ve yerel sağlık merkezinden bölgesel ve ulusal düzeye kadar hemen her düzeyde demokratik bir sağlık işçisi yönetim ve denetimi sistemi, sağlık bileşenlerinin tümünü kapsayan demokratik karar alma ve uygulama gücü olan yerel meclisler oluşturulmalıdır. Tüm sağlık çalışanları bu sistem tarafından istihdam edilmeli ve bunlara uygun maaş ödenmeli, uzmanlık ve beceri de uygun bir biçimde ödüllendirilmelidir.
Bu önerilerin hayata geçirilebilmesini sağlayacak olan kaynaklar ve teknoloji hali hazırda mevcuttur. Eksik olan bunu gerçekleştirecek olan kolektif öznenin örgütsüzlüğüdür.
[1] Vicente Navarro, Margaret Whitehead, Tim Doran, Bo Burström, Uwe Helmert, Giuseppe Costa, and Carme Borrell (2003). “Summary and Conclusions of the Study”, International Journal of Health Services Vol. 33, No. 4, s. 743-749.