Mehmet ZENCİR* yazdı: “Kriz dönemlerinde kamu harcamalarını koruyan, hatta artıran ülke örnekleri olsa bile genellikle sağlık harcamalarında azalma gözleniyor. Azalma üç kalemde de görülebilir: Toplam, kamu ve özel-cepten harcamalar.”
Kriz üzerine sağlık hizmetleri ile ilgili tartışmaya devam edelim. Kriz ve sağlık hizmetleri ile ilgili yazın birbirine çok benziyor. Krizin analizi yapılmadan sağlık/sağlık hizmetleri üzerine etkileri ele alındığında konu hızla tahmin edilebilecek birkaç başlıkta odaklanıyor: Sağlık harcamaları (toplam, kamu, cepten), ilaç ve tıbbi malzeme kısıntıları, değişen sağlık hizmet talebi (kamu ve özele başvurular, karşılanmayan tıbbi gereksinim, geleneksel sağlık hizmet kullanımı), halk sağlığı ile ilgili sorunlar (birinci basamak), sağlık emek gücünde yaşanan sorunlar, sağlık reformları (mevcut reformların akıbeti, bekleyen reformların yaşama geçip geçmeyeceği, yeni reform gereksinimleri)…
Hâlâ devam eden kapitalizmin uzun erimli 2008 krizinin erken yıllarında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) “Finansal Kriz ve Küresel Sağlık Raporu”nu yayınladı (19 Ocak 2009). Raporda yer alan sağlık hizmetleri ile ilgili tespitler şu şekilde özetlenebilir: Sağlık harcamalarında azalma eğilimi, ilaç ve tıbbi malzemelerde kısıntılar, sağlık hizmet kullanımında değişiklikler(1).
Bu başlıklara sadık kalarak, araştırma sonuçları ile biraz daha ayrıntıya girelim. Bu yazıda sağlık harcamalarında azalma eğilimi ve ilaç ve tıbbi malzemelerde kısıntılara yer vereceğim. Daha çok 2008 krizinin verilerini kullanacağım. Veri bulmakta zorlandığım başlıklarda eski krizlerin verilerinden yararlanacağım.
Sağlık harcamalarında azalma eğilimi
Kriz dönemlerinde kamu harcamalarını koruyan, hatta artıran ülke örnekleri olsa bile genellikle sağlık harcamalarında azalma gözleniyor. Azalma üç kalemde de görülebilir: Toplam, kamu ve özel-cepten harcamalar(1).
Sağlık harcamaları, kriz öncesi Avrupa Bölgesi’ndeki toplam kamu harcamalarının % 13’ünü (2007 yılı) oluşturuyordu. Krizle birlikte 2007 ve 2011 yılları arasında kamu harcamalarının sağlık payı 44 ülkede düşüş göstermiştir. İrlanda, Ermenistan, Letonya, İzlanda, Lüksemburg, Hırvatistan, Kırgızistan ve Karadağ’da düşüş çok daha ciddi olup son iki yüzyılın en düşük düzeyi gerçekleşmiştir(2). Personel sayıları ve ücretlerin yanı sıra kesintilerden en çok etkilenen alanlar hastaneler, idari maliyetler ve ilaç fiyatları olmuştur. Krizle birlikte çoğu Avrupa ülkesi katkı paylarını artırmaya odaklanmış, böylece hastalara daha fazla mali yük getirmiştir. Katkı payı, daha doğru ifade ile cepten ödemelerle ek fon sağlanma yoluna gidilmiştir(3).
Cepten ödemeler
Sağlık alanında özel harcamalar, özellikle Yunanistan’da olmak üzere, bir avuç ülkede önemli ölçüde düşerken, DSÖ-Avrupa bölgesinin diğer ülkelerinde artış göstermiştir. Özel harcamalardaki bu artış çoğunlukla özel sağlık sigortasına yapılan prim ödemeleri kaynaklı gerçekleşmiştir. Bununla birlikte 2007 ve 2012 yılları arasında 53 ülkenin 31’inde toplam sağlık harcamaları içindeki payı düşmüştür. En büyük düşüş, krizden en çok etkilenen ülkelerde meydana gelmiştir. Düşüş Letonya, Litvanya ve Çek Cumhuriyeti’nde % 7, İrlanda ve Hırvatistan’da % 10, Yunanistan, Estonya ve İzlanda’da % 15 ve Portekiz’de % 25’e yakındır(2).
Yunanistan’da ekonomik krizin etkisini inceleyen çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bunlardan birinde 2008 ve 2015 yılları arasında cepten ödemelerin reel bazda % 23.5 oranında düştüğü gösterilmiştir. Düşüşe rağmen cepten ödemelerin hane halkı harcamalarındaki payı % 6,9’dan % 7,8’e yükselmiştir. Cepten ödemeler medikal ürünlerde (% 20.2) ve yataklı tedavi hizmetlerinde (% 63.0) artarken, ayaktan tedavi hizmetlerinde önemli ölçüde azalmıştır (% -62.0) (3). Yunanistan’da krizin orta vadeli etkilerini inceleyen bir çalışmada da sağlık hizmetleri için cepten ödeme yapanların oranı % 34.4’ten % 58.7’ye (1.7 kat) yükselmiştir. Özel sağlık sigortası yaptıranların da oranları % 8.4’den % 12.4’e yükselmiştir(5). Resesyonlara yanıt olarak maliyet değişimi, finansal korumayı aşındırmaya başlamıştır. Elli yaş üzeri kişilerde yapılan Avrupa Sağlık ve Yaşlanma Araştırması (SHARE), krizden önceki durumla kıyaslandığında, cepten harcamalar ve özellikle katastrofik sağlık harcamalarına maruz kalanların arttığını ortaya koymuştur(3). Hane harcamalarında bu artış diğer kalemlere de yansımış; gıda yoksulluğu ve göreceli yoksulluk artmıştır. Cepten ödemelerin yoksulluğa etkisi 2012 yılını takiben ağırlaşmış ve 2015’te bireylerin % 1.9’u tıbbi nedenlerle yoksullaşmıştır (tıbbi yoksulluk)(4).
İspanya’da kriz ile birlikte evrensel kapsamdaki (herkese) sağlık hizmetinden sadece ‘sigortalı’ kişilere sağlık hizmetine geçilerek, ciddi bir gerileme yaşanmıştır. İlaçta katkı payı devreye girmiş, daha önce ilaç için ek ödeme yapmayan emeklilerden % 10 katkı payı alınmaya başlanmıştır. Bütçe kısıtlılıkları nedeniyle sağlık kurumlarında değişikliklere gidilmiştir. Bazı bölgelerdeki (örneğin Madrid) hastanelerde, bütçeyi kontrol etmek ve daha yüksek bir verimlilik elde etmek gerekçeleriyle sağlık yönetimi özelleştirilmiştir. Bütçe kontrolünü sağlamak için insan kaynakları ve dış alımlarda farklı inisiyatiflere de yer verilmiştir(7).
Kamu sağlık hizmetleri ve koruyucu sağlık hizmetleri harcamalarında kesintiler
Yunanistan’da mali kriz ve kemer sıkma tedbirlerine bağlı kamu harcamalarında ciddi kısıtlamaların hem tedavi edici hizmetlerde hem de koruyucu sağlık hizmetlerinde sorunlara yol açacağı belirtiliyor. Kesintilerin kamu hastanelerinin yapısını ve işleyişini (istihdamda azalma, açıklar, ilaç sıkıntısı ve temel tıbbi malzeme sağlanamaması vb.) önemli ölçüde etkileyeceği dile getiriliyor. Bunun yanı sıra sağlığın teşviki ve geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve sağlık eğitimi gibi koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik girişimlerin de kesintilerden etkileneceği aktarılıyor(6).
Koruyucu hizmetlerle krizin etkisine yönelik Tayland krizine bağlı veriye ulaşılmıştır. Tayland’da kamu harcamalarında % 11’lik artış olmasına karşın yatırımlarda ve spesifik sağlık programlarında (sağlığın geliştirilmesi ve HIV’i de içeren bulaşıcı hastalıklar gibi) bütçede kesintiler yapılmıştır. Aile planlamasına yönelik yatırım bütçelerinde % 38.5, sağlığın geliştirilmesine yönelik bütçelerde % 54.0 ve AIDS ile mücadele bütçesinde % 29.0 azalma gerçekleşmiştir(8).
Cepten yapılan ödemeler hastalarda hoşnutsuzluğa yol açmış, birinci basamak hizmetleri (sağlık ocağı, aile hekimliği gibi) dahil, aşırı yoğun hastanelerde “ön” sıraları almak, daha fazla ilgi görmek için hekimlere informal ödemeler (gayri resmi ödemeler, rüşvet) devreye girmiştir. Bu yasadışı ödemeler Yunanistan’daki toplam özel sağlık harcamalarının % 20’sinden fazlasını oluşturur hale gelmiştir (9).
İlaçlar ve tıbbi malzemelerde kısıntılar
Kriz dönemlerinde kemer sıkma politikalarına bağlı bütçe kesintileri ve döviz kurlarında artışlara bağlı ilaçlarla ilgili kısıntılar gelişmiştir. Enflasyon ve devalüasyonun eşlik ettiği 1997-1998 Doğu Asya, 2001-2002 Latin Amerika krizlerinde ithal ilaç, hammadde ve tıbbi malzeme fiyatları artışları gözlenmiştir. Bunun yanında kronik hastalıkların sıklığında artış, ilaç harcamalarında (insülin, kalp-damar hastalığı ilaçları, astım inhalerleri vb.) artışta rol oynamıştır(8, 10). Yunanistan’da kriz öncesi ilaç harcamalarındaki artışlar krizle birlikte 2010 yılında düşmeye başlamış, 2011 yılında düşüş hızlanmış ve önemli ilaç sıkıntılarına yol açmıştır. Yine birçok uluslararası ilaç şirketinin mali kriz nedeniyle ürün satışlarını durdurması da ilaç sıkıntılarının büyümesine neden olmuştur(9).
Bu yazıda krizin sağlık harcamalarına etkisini örnekler ile açmaya çalıştım, gelecek yazıda krizin sağlık hizmetlerine etkilerini ele alacağım.
Kaynaklar:
- Manoj Kurian (2009) Financial Crisis and Global Health Report -Report of a high-level consultation-19 January 2009.
- Thomson S, Figueras J, Evetovits T, Jowett M, Mladovsky P, Maresso A, Cylus J, Karanikolos M and Kluge H. (2014) Economic crisis, health systems and health in Europe: impact and implications for policy. The European Observatory on Health Systems and Policies. WHO, regional office for Europe.
- Stuckler D, Reeves A, Loopstra R, Karanikolos M, McKee M. (2017) Austerity and health: the impact in the UK and Europe. European Journal of Public Health, Vol. 27, Supplement 4, 2017, 18–21
- Chantzaras AE, Yfantopoulos (2018) Financial protection of households against health shocks in Greece during the economic crisis. Soc Sci Med. 2018 Aug;211:338-351. doi: 10.1016/j.socscimed.2018.06.024. Epub 2018 Jun 22.
- Filippidis FT, Gerovasili V, Millett C,Tountas Y. (2017) Medium-term impact of the economic crisis on mortality, health-related behaviours and access to healthcare in Greece. Scientific Reports, 7:46423
- Ifanti AA, Argyriou AA, Kalofonou FH, Kalofonos HP. (2013) Financial crisis and austerity measures in Greece: their impact on health promotion policies and public health care. Health Policy. 2013;113(1-2):8-12.
- Antonanzas F. (2103) The impact of the economic downturn on healthcare in Spain: consequences and alternatives. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2013 Aug;13(4):433-9.
- World Bank. (1999) Thailand social monitor : coping with the crisis in education and health (English). Washington, DC: World Bank.
- Simou E, Koutsogeorgou E. (2014) Effects of the economic crisis on health and healthcare in Greece in the literature from 2009 to 2013: A systematic review. Health Policy 115 (2014) 111–119
- Zencir M. (2009) Meksika, Arjantin ve Peru krizleri örnekleri ile Latin Amerika krizlerinin sağlığa/sağlık hizmetine etkileri. Toplum ve Hekim Dergisi, 2009; 24(1): 36-43
*Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulları
Önceki yazı:
http://siyasihaber4.org/kriz-ve-saglik-1-saglikli-yasam-olanaklarinin-yok-olmasi