COŞKUN CANIVAR yazdı: “Performansa dayalı ücretlendirmelerle başta hekimler olmak üzere sağlıkçılara hastane gelirlerine ortak oldukları mesajı verilmektedir. Hastane gelirleri ne kadar yüksek olursa ek ödemelerin de o oranda yüksek olacağı ifade edilerek ‘kazan-kazan’ mantığı öne çıkartılmaktadır.”
COŞKUN CANIVAR
Yalın üretim metodu olarak performansla ücretlendirme
Performansa göre ücretlendirme sağlık emek sürecindeki en önemli hegemonik denetim aygıtlarından birisi olarak kullanılmaktadır. Sağlık çalışanlarına yönelik ücret politikası, temel ücretleri sürekli baskılamak ve böylece emeklilik kazancına yansımayan ek ödemelerin toplam ücretteki payını yükseltmek yönündedir. Özellikle hekimlerin ücretleri içindeki performans gelirlerinin sabit maaşlarına oranı giderek artmaktadır. ‘Sağlık Bakanlığına Bağlı İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönerge’ ile tüm hizmet unsurları en küçük ayrıntısına kadar tanımlanmış, standardı belirlenmiş ve puanlanmıştır. (1)
Polikliniklerdeki muayene süreci üzerinden performans sistemini değerlendirecek olursak, polikliniklere başvuran hasta sayısıyla orantılı olarak daha fazla performans puanı elde edilmektedir. Bu durum hekimlerde daha fazla ve dolayısıyla daha hızlı hasta bakma baskısı yaratmaktadır. Böylece bir hastaya ayrılan muayene süresinin kısaltılması, ücretlendirme politikası aracılığıyla hekimlere rıza yoluyla kabul ettirilmektedir. Hekimler poliklinik esnasındaki her saniyesini hastaya ayırmaya ve muayene süresini olabildiğince kısaltarak daha fazla hasta bakmaya şartlandırılmaktadır. Bu tam da yalın üretimin emek yoğunluğunu ve böylece mutlak artık değeri artırma politikasının hayata geçirilmesi anlamına gelmektedir. ‘Beyond Heroes’ kitabının yalın hastanesi ThedaCare’de hekimlerin performans politikaları ile yalın üretimi benimsemelerinin nasıl sağlandığı şöyle anlatılmaktadır:
‘’Yalın dönüşümümüzün başlangıcı ve iş performansı sistemimizi uygulamaya başlamamızdan bu yana, doktorlarımızın sürece tam olarak katılımını engelleyen pek çok bariyerle karşılaştık ve bu bariyerleri ortadan kaldırmak için birkaç basit yöntem geliştirdik. Öncelikle, finansal ödüllendirmenin yadsınamaz bir önem taşıdığını belirtmeliyiz. Finansal ödüllendirmeye yönelik düzenlemelerimiz sonrasında ThedaCare’de çalışan doktorlar yeni çalışma yöntemlerimize uyum sağlamaya daha büyük ilgi gösteriyorlar. Performans iyileştirmeleriyle prim ödemelerini ilişkilendirebilir ve iyileştirme çalışmalarına katılabilmeleri için belli zaman dilimleri ayrılmasını iş tanımlamalarına yazabiliriz. Böylece hastane bünyesinde çalışan doktorlar da dâhil herkesin sisteme katılımı ve katkısını sağlamak daha kolay olabilir.’’ (2)
Performansa dayalı ücretlendirmelerle başta hekimler olmak üzere sağlıkçılara hastane gelirlerine ortak oldukları mesajı verilmektedir. Hastane gelirleri ne kadar yüksek olursa ek ödemelerin de o oranda yüksek olacağı ifade edilerek ‘kazan-kazan’ mantığı öne çıkartılmaktadır. Kapitalizmin yeniden yapılandırıldığı neoliberal dönemde ‘işçi ve yöneticilerin çıkarlarının bağdaşabilir’ olduğu, ‘emek-sermaye çelişkisi yerine uzlaşma kültürünün’ benimsendiği, ‘şirket kazanırsa ben de kazanırım’ gibi ideolojik söylemler rıza üretiminde sık kullanılmaktadır. Sağlık emek sürecinde bu yöntemeler uygulanarak emeğin gönüllü boyunduruğu sağlanmaktadır. (3)
Yalın üretim açısından performans politikasının hızlı hasta sirkülâsyonu kadar önemli bir işlevi daha vardır. Bu da hastane gelirini artırmaya yönelik olarak daha fazla tetkik istenmesidir. Gerek kamu hastaneleri gerekse özel hastaneler için oranları değişmekle beraber ilgili tetkik karşılığında sosyal güvenlik kurumundan ve hastalardan alınan ödemeler işletme gelirlerini belirleyen en temel unsurdur. Bir hekim istediği tetkik ve uyguladığı tanı yöntemine göre performans puanı elde etmektedir. Bu da hekimleri çok daha fazla girişimsel tanı yöntemi ve çok daha fazla tetkik istemeye yönlendirmektedir. Muayene sürelerinin kısalması, hekimleri hem tanıya ulaşma açısından hem de yanlış veya eksik tanı koymanın getireceği hukuki yaptırımlardan sakınma amaçlı olarak daha fazla tetkik istemeye yönlendirmektedir. Dolayısıyla performansa dayalı ücretlendirme, sağlık hizmetinin işleyişine yönelik teknik bir işletme-organizasyon müdahalesi değil, sağlık hizmetinin doğrudan doğruya doğasına yönelik bir müdahaledir. (1) Bu müdahale sağlık hizmetinin niteliğini, yani kullanım değerini de azaltmaktadır. Yalın sağlık politikaları hekimleri avcunun içine alarak daha fazla değer yaratmak için ‘yalın yalın’ işlemektedir. Hatta öyle işlemektedir ki, gereksiz istenen tetkiklerin ve beden bütünlüğüne aşırı müdahaleci tıp pratiğinin olası zararları düşünüldüğünde tıbbi etik açısından en önemli ilkelerinden biri olan ‘önce zarar verme’ anlayışı hiçe sayılmaktadır. TTB Etik Kurulu (2009) tarafından gerçekleştirilen geniş kapsamlı araştırmaya katılanların yüzde 81,1’i çalışanlar arası rekabetin, yüzde 69,3’ü ise klinikler arası rekabetin arttığını belirtmiştir. Aynı biçimde katılımcıların yüzde 56,1’ine göre mesleki dayanışma azalmıştır. Söz konusu araştırmanının en çarpıcı sonucu ise katılımcıların yüzde 96’sının performansa dayalı ücretlendirmenin dürüst çalışmayı azalttığını belirtmesidir. Aynı zamanda bu uygulamalar, hastane yöneticilerini de hastanenin kârını artırmaya ve maliyetleri minimuma düşürmeye odaklanan işletmecilere dönüştürmektedir. (1)
Rıza mekanizmalarının yanı sıra yönetsel düzenlemeler de devreye sokularak bürokratik baskı mekanizmalarıyla hasta muayene süreleri kısaltılmaya çalışılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın 31 Kasım 2016’da yayımladığı genelge ile hastanelerden randevu aralıklarının 10 dakikadan 5 dakikaya düşürülmesi ve randevusuz gelen hastaların da muayene edilerek mağdur edilmemesi istenmiştir. (4) Yalın üretimin kurum performansı ve kalitesini belirleme yöntemleri olarak kullandığı hasta memnuniyet anketleri ve müşteri memnuniyetine odaklanarak hayata geçirdiği SABİM şikâyet hattı ile hasta hakları birimleri, sağlıkçılar için birer baskı aracı olarak kullanılmaktadır. Bir gün içerisinde yüze yakın hastaya poliklinik hizmeti vermek durumunda bırakılan hekimler, en ufak bir aksaklıkta her an hasta veya yakınları ile karşı karşıya gelmekte ve şikâyet edilme baskısı altında nefes almadan çalışmaya yönlendirilmektedir.
Tıbbi teknolojideki gelişmelerin katkısı ile tedavi ve tanı işlemleri çok daha kısa sürede tamamlanmaktadır. Yine otomasyonla ilgili düzenlemelerin de işin hızını artırdığını söyleyebiliriz. Çalışma günü içerisinde yapılan tetkik ve tedavi sayısının artmasına yol açan bu durum, teknolojik denetim mekanizması olarak işlev görmektedir. (5) Performans yoluyla sağlanan hegemonik denetim ile teknolojik denetim mekanizmaları birbirini destekleyerek sağlıkçıları makinelerin hızına uyum sağlar hale getirmektedir.
İşgücünün parçalanması, vasıfsızlaşma ve aşırı uzmanlaşma
İşgücünün parçalanması Taylorizm ve Fordizm’de olduğu kadar, yalın üretimde de önemli emek denetim politikalarından birisidir. Yalın üretimin uygulandığı işyerlerinde işçiler çekirdek ve çeper olarak katmanlaşırlar. Çekirdek katman, kadrolu, istihdam güvencesi göreli olarak yüksek, ekonomik durumu göreli olarak daha iyi işçilerden oluşur. Buna karşılık çeper, güvenceden yoksun, part-time, geçici, süreli sözleşmeyle çalışan ya da taşeron işçisi konumunda olan, ekonomik durumu çok daha kötü işçilerden oluşur. Çekirdek katmanın işletmeye bağlılığı, iş disiplini, çalışma süreleri vb. bakımından ne denli fedakârca çalıştığı yalın üretim üzerine yapılan çalışmalarda sürekli vurgulanan bir noktadır. (6) Poliklinik hizmetleri özelinde hastanelerdeki duruma bu açıdan bakıldığında çekirdek işçiler katmanında yer alanların hekimler olduğunu görürüz. Tıp kültürünün bilgi hiyerarşisi zemininde öne çıkardığı hekim otoritesi, yalın üretim açısından da kullanılmaktadır. Hekimler yalın üretim tekniklerinin uygulanmasında karar verici konumlarıyla yalın üretim kültürünün en fazla benimsetilmesi gereken çalışanlar olarak görüldüğü için kritik konumdadır. Hasta muayene süresinden istenen tetkikler ve tedavilere kadar her aşamada karar verici olan hekimlerdir. Yalın üretim ideologlarının hekimlere bakış açısı şu paragrafta çok net bir şekilde özetlenmiştir:
‘’Hastaneler düşünüldüğünde yalın uygulamalarda sorunlarla karşılaşılmaktadır. İlk olarak tam olarak müşteri kimdir? sorusu değerlendirilmelidir. Hastanelere göre müşteriler hastalardır. Bu bir ölçüde doğru olmamaktadır. Bir hastanın, MRI gerektiğinde veya dizinden ameliyat olacağında düşük maliyetli bir hizmet sağlayıcı aramaları düşük bir olasılıktır. Ancak, sigorta şirketleri o hastane ile anlaşması yoksa o hastaneye gitmeyip sigorta şirketlerinin harcamaları karşılayacağı hastaneyi tercih etmektedirler. Bu durumda müşteriler hastalar mı olmaktadır yoksa doktorlar ile sigorta şirketleri midir? Hastanelerde müşterilerin, hastalar olduğu gibi, hasta yakınları, doktorlar ve sigorta şirketleri de olduğu düşünüldüğünde bu müşterilerin bakış açısı ile de süreçlere bakılması gerektiği görülmektedir.’’ (7)
Evet, hekimler yalın üretimin en önemli ve en kritik aşamasındaki çalışanlardır ve hatta öyle kritik aşamadalardır ki sermaye tarafından hem çalışan hem de müşteri olarak görülmektedirler. Çalışanların konumuna göre kazandıkları bu sıfat ‘toplam kalite yönetimi’ yazınında ‘iç müşteri’ olarak geçmektedir. (6) Kamu kurumlarında hekimlerin tamamı kadrolu çalışan olduğu gibi aynı zamanda performans ücretleri ile diğer çalışanlarla aralarındaki gelir farkı da giderek açılmaktadır. Özel hastanelerde de hekimler ile diğer sağlık çalışanları arasında belirgin bir ücret farkı mevcuttur. Çeper işçiler konumunda görülen hasta bakıcılar, tıbbi sekreterler, temizlik işçileri, yemekhane işçileri, güvenlik işçileri gibi hastanede çalışan diğer emekçiler ise çok büyük oranda taşeron şirketlerde güvencesiz ve çok daha düşük ücretlerle istihdam edilmektedir. Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın çeper işçiler olarak görülen çalışanlar için kullandığı şu ifadeler tabloyu çarpıcı şekilde özetlemektedir:
“Maliyet tasarruflarının en önemli nedeni, kamu kesimi ve özel kesim istihdam maliyetleri arasındaki farklılıklardır. Örneğin saha araştırmasında klinik olmayan hizmetleri üstlenen bir kamu görevlisinin aylık ortalama brüt maliyeti (brüt maaş, döner sermaye katkı payı, sosyal yardımlar) 1600 ile 1900 TL arasında değişmektedir. Buna karşılık özel sektörde aynı işi yapan personelin aylık brüt maliyeti 950 ile 1000 TL arasındadır.” (8)
Taşeron çalıştırma yöntemi hastanelere bu şekilde dayatılmaktadır. İşçi ücretlerinin neredeyse yarı yarıya düşürülerek maliyetlerin azaltılabileceği açıkça ifade edilmektedir. Bu durum Marx’ın emek yağması kavramını akla getirir. Eğer kapitalist, işçinin bir ömür boyunca sahip olduğu üretebilme potansiyelini -diyelim 30 yıllık bir süreyi kapsasın- karşılığı olan bir ücret ödemeksizin, örneğin 10-15 yılda tüketiyorsa, bu durum emek yağmasına girer. (9)
Sağlık emekçilerinin tümü değerlendirildiğinde ortalama olarak sağlıkçılara ödenen ücretler giderek düşmekte ve mutlak artık değer artmaktadır. Sağlık hizmet sunumunun en kritik çalışanlarından olan hemşireler neredeyse hiç performans geliri ödenmeyerek ücret açısından dezavantajlı konuma itilmektedir. Hemşireler sadece ücret politikası ile değil, hastaya yönelik tıbbi takip karar verme mekanizmalarının tamamen dışarısında bırakılarak ciddi bir mesleki değersizleştirme dayatmasıyla karşılaşmaktadırlar. Performansla ücretlendirme politikasının yalın tekniklerin uygulanmasında kritik konumda olan hekimlere yoğunlaşmış olması, yalın üretimin işletmenin kâr maksimizasyonu için işgücünü nasıl parçalara böldüğünün açık kanıtıdır. Nitelikli sağlık hizmet sunumunun tüm sağlıkçılarla ekip olarak verilebileceği gerçeği, yalın üretim tekniklerinin etkin uygulanabilmesi için yok sayılmaktadır. Nitelikli sağlık hizmet sunumunun engellenmesinde hekimleri yalın politikalar çerçevesinde kullanarak hekimlik mesleği bir başka değersizleştirme ile karşı karşıyadır. Yalın üretimde çalışanların iş sürecine daha fazla katıldıkları tek nokta işletme verimliliğini artıracak mekanizmalardır. Gerçek ise sağlık çalışanlarının emeğinin ciddi bir değersizleştirmeye maruz kaldığıdır.
Hekimliğin hastalık merkezli ve organ merkezli düşünme ve uygulama haline dönüşmesinin en önemli unsurlarından birisi de aşırı uzmanlaşmadır. Aşırı uzmanlaşma bir alana özgü bilginin derinleşmesini sağlarken aynı zamanda bütüne yönelik bakış açısını körelterek bir anlamda vasıfsızlaşmaya da neden olmaktadır. Sağlık gibi hayatın tüm etkenleriyle belirlenen bir süreç üzerinde çalışan hekimler sadece hastalıklara ve hatta bir hastalığın sadece bir organdaki etkilerine kadar daralan bir yaklaşıma sahip hâle gelmektedir.
Bu bölümde poliklinik hizmetleri ve daha çok hekim emeği üzerinden yalın hastane uygulamalarına yönelik somut örneklerle bir değerlendirme yapılmaya çalışıldı. Ameliyathaneler, yataklı servisler, laboratuvarlar gibi hastanelerin birçok alanı sağlık emek süreci üzerindeki emek yoğunluğunu ve emek üretkenliğini artırmaya yönelik uygulamalarla doludur.,
Kaynaklar:
1-) Ulutaş Ç.Ü. – Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Notabene Yay. (2011)
2-) Barnas K. BEYOND HEROES – Sağlık Sektörü için Yalın Yönetim Sistemi, Optimist Yay (2014).
3-) Zencir M. (2011) “Esnek Üretim ve Hegemonya, Emeğin Gönüllü Boyunduruğu”, İşçi Sağlığı ve Güvenliği Kongresi, Ankara, 2-4 Aralık
4-) https://www.birgun.net/haber-detay/hastalarin-muayene-suresi-5-dakikaya-indirildi 137021.html
5-) Zencir, M. ‘Sağlık Reformlarının Arka Planı: Sağlık Hizmetlerinin Sermaye Birikim Sürecine Doğrudan Katkısı’ Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 45-46
6-) Savran S. ‘Yalın Üretim ve Esneklik: Taylorizmin En Yüksek Aşaması’
7-) Yüksel H. Yalın Sağlık, Nobel Yay. (2012)
😎 Akdağ R vd. (2010) Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü
9-) Akarca, G. Emek Yağması Yasal Cinayetler Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 40