SEÇTİKLERİMİZ – Kubilay Yalçınkaya ve Mehmet Zencir OzgurDenizli.com’a yazdı: Çalışmamız kapsamında genel savımız SDP ve SDP ikinci faz Şehir Hastaneleri dönemi boyunca sağlık hizmetlerine başvuru alışkanlığını değiştirmiş ve hastaların sağlık tesislerine başvuru alışkanlıkları kışkırtılmıştır.
Kubilay Yalçınkaya
Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası, Ankara Şubesi
Mehmet Zencir
Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu
Neoliberal dönem devlet örgütlenmelerinde özellikle ekonomik nitelikli olan kamu faaliyetlerinden başlayarak devletin küçültülmesi, kamu işletmeleri anlayışı çerçevesinde yapılandırılması istenmektedir. Devletin küçültülmesi anlamında, özelleştirmeler, merkezi yönetimin parçalara ayrılması, kamu özel sektör işbirliği, özerkleşme, bağımsız bütçe, kamu özel rekabeti istenmektedir (Kerman, 2006).
Çalışma genel olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) dönemi sağlık politikaları ve son dönem SDP ikinci fazına denk gelen Şehir Hastaneleri (ŞH) projelerinin SDP programıyla birlikte değiştirilen sağlık hizmetleri kullanım alışkanlığı üzerinde durmaktadır. Çalışmamız kapsamında genel savımız SDP ve SDP ikinci faz Şehir Hastaneleri (erken dönem verileri) dönemi boyunca sağlık hizmetlerine başvuru alışkanlığını değiştirmiş ve hastaların sağlık tesislerine başvuru alışkanlıkları kışkırtılmıştır. Bu durum ve ikinci üçüncü basamak sağlık tesislerinde yoğunluklara neden olduğu gibi sağlık hizmetlerine ihtiyacı olan hastanın zamanında, uygun yerde-basamakta, gerekli ve nitelikli sağlık hizmeti almaları engelleyebilmektedir. Değişen sağlık hizmeti kullanım alışkanlığı vurgumuz bu kışkırtılmış tüketim alışkanlığı ile paralel hastaların birinci basamak merkezler yerine ikinci üçüncü basamak sağlık tesislere yönlendirilmesi, bazı merkezi (coğrafi olarak) hastanelerin odak tedavi üstü haline gelmesi ve genel olarak SDP dönemi sağlık hizmetlerinde yaygınlaşan özel sektör ile hastaların özel sektöre yönlendirilmesi vurgusu taşımaktadır. ŞH eleştirimiz özelinde bu ortaya çıkan gerçeklikler yanında kamu hastanelerinin yaşam alanlarına yakınlığı ve ulaşılabilirliğinin sağlık hizmetleri kullanım alışkanlığını değiştirdiği ve etkilediği görülmektedir.
Amaç
Bu çalışma kamu alanının özel sektöre bırakılması, sağlık hizmetlerinin piyasalaşması, halk sağlığı dışındaki popülist ve rant amaçlı sağlık hizmeti politika değişikliklerinin bir ülkenin davranış alışkanlıklarını nasıl dönüştürüldüğünü ve sağlık hizmetlerine ancak bütüncül yaklaşımlar ile sonuç alınabileceğini veriler ile ortaya koyarak genel itibariyle SDP özel itibariyle ŞH Projelerini eleştiri amaçlı yazılmıştır.
Mersin ili geneli hastane bazlı değerlendirmemiz ise Mersin Şehir Hasatnesi (ŞH)’nin erken dönem vatandaşlar tarafından tercihini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Mersin ili ve ŞH’nin değerlendirilmesinde kullanılan veriler erken dönem verileri olup bu durum çalışmanın sınırlılığı olarak görülebilir. Bu nedenle veriler doğrultusunda oluşan değerlendirmeler erken dönem değerlendirmeleri olarak görülmesi daha doğru olacaktır.
Yöntem
Çalışma kapsamında elde edilen veriler Sağlık Bakanlığı İstatistik Yıllığı (2002) ve Kamu Hastaneleri İstatistik Raporu (2018), Kamu Hastaneleri MHRS Raporu (2018), MHRS Online Sistemi ve yerel sağlık emek gücünden Mersin ili (özel ve üniversite hastaneleri muayene sayıları) alınmıştır. Genel itibariyle karşılaştırma SDP öncesi 2002 yılı ve SDP ikinci faz dönemine denk genel ŞH projesi uygulama tarihi olan 2017 yılları alınmıştır. Bu nedenle çalışmamızda karşılaştırma 2002-2017 şeklinde yer almaktadır. Çalışmamız kapsamında 2002 Sağlık Bakanlığı verilerine SSK Hastaneleri, 2017 yılı verilerinde ise devredilen askeri hastaneler verisi dahil edilmiştir.
Çalışmamız başlangıcında veriler ve çalışmanın bölümleri açısından şu açıklamayı yapmak yararlı olacaktır. Tablo 1’de sağlık tesisleri ve bu sağlık tesislerinin yatak ve ameliyat masa sayısı değerlendirilecektir. Tablo 2’de sağlık hizmetlerinin kullanımına ait (plk başvurusu, acil başvuru ve ameliyat vb) veriler değerlendirilecektir. Tablo 3’te hastane hizmetlerine ait ŞH bünyesinde çok tartışılan yataklı servis verileri ortaya konulmuştur. Tablo 4’te ise sağlık emek gücüne ait veriler ortaya konulmuştur. Bu tablolarda ortaya konan veriler genel itibariyle tartışılacak olup bu tablolardan elde edilen yorumlar Tablo 5 ve Tablo 6’da ayrıntılı şekilde Mersin ili örneğinde tartışması yapılacaktır.
Bulgular ve Tartışma:
Öncelikle Türkiye ve Mersin ili kıyaslaması yapmak gerekirse Mersin ilinin 10.000 nüfusa düşen ayaktan başvurusu TR ortalamasının altında olup acil yada yatan hasta sayısı aynı düzeyde gerçekleşmiştir (Tablo 3).
Tablo 1. Sağlık Tesisleri Verileri (2017)
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Not: Tabloda yer alan verilen SB’na bağlı hastaneleri kapsamaktadır.
On bin kişiye düşen yatak sayısı Mersin’de 16.1 olup Türkiye geneline (16.7) yakındır. Tablo 1’de görüldüğü gibi Mersin ili sağlık tesisi olarak Türkiye geneli içindeki payı 1,5 iken yatak içindeki payı 2,1’dir. Mersin ili verilerine bakıldığında Sağlık Bakanlığına bağlı 10 yataklı sağlık tesisi bulunmaktadır. Mersin ili yataklarının %45’i Mersin ŞH’indeyken %55’i dokuz Devlet Hastanesi (DH) bünyesindedir, Yoğun bakım yataklarının ise %53’ü ŞH’deyken, %47’si dokuz DH’dedir, ameliyat masasının ise %51’i ŞH’deyken, %49’u dokuz DH’sindedir. Mersin ili özelinde ŞH’si il genelinde bulunduğu mevki anlamında olmasa da donanım olarak merkez hastane konumundadır. Türkiye geneli hastanelerde yer alan yatakların %11’i yoğun bakım yatağı iken Mersin ilinde yatakların %13’ü yoğun bakım yatağıdır. Mersin ŞH yatakların ise %16’sı yoğun bakım yatağıdır. Bu durum bu hastanelerde yataklı servislerde iş yükünün daha ağır olacağı şeklinde yorumlanabilir (Tablo 1).
Tablo 2. Hastane Hizmetleri Verileri (2017)
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Not: Tabloda yer alan verilen SB’na bağlı hastaneleri kapsamaktadır.
Yatan hasta sayısında Mersin ŞH’i ilin genel yükünü çekmesine rağmen yatak sayısının fazla olması nedeniyle yatak doluluk oranı istenilen orana ulaşmamıştır. Mersin ŞH ilin tüm yataklardaki oranı %45 iken (Tablo 1) yatan hastada oranı %48 (Tablo 3) olmuştur. Yatak sayısı üzerinde gerçekleşen yatan hasta oranı değerlendirildiğinde daha fazla hastanın bu hastaneyi tercih ettiği yada hastaların buraya yönlendirildiği söylenebilir. Bu duruma rağmen Mersin ŞH yatak doluluk oranı Türkiye, Toros DH ve Tarsus DH oranlarının altında gerçekleşmiştir (bkz. Tablo 2).
Mersin ilinin yatan hasta oranı ise farklılık göstermektedir! Türkiye geneli yatan hasta oranı 2,2 iken Mersin ilinin oranı 2,5 olarak gerçekleşmiştir. Türkiye geneli bir yatak yıl içerisinde 57 hasta tarafından kullanılırken Mersin ilinde bir yatak 61 kişi tarafından kullanılmaktadır. Bu durum sağlık tesislerine başvuran hastaların yatırılarak! tedavi edilmek istendiğini ortaya koymaktadır. Buna rağmen ilin ve Mersin ŞH yatak doluluk oranı sözleşmeler kapsamında taahhüt edilen ve Türkiye geneli yatak doluluk oranı altında gerçekleşmiştir (Tablo 2).
Tablo 3. Hastane Hizmetleri Kullanım Verileri (2017)
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Not: Tabloda yer alan verilen SB’na bağlı hastaneleri kapsamaktadır.
Ayaktan başvurular ise Mersin ŞH vatandaş tarafından tercih edilmediğini ve ulaşılabilirliğini ortaya koymaktadır. Birçok branşın (MHRS verileri) Toros DH ve Tarsus DH’de olmamasına rağmen Mersin ŞH’nin ayaktan başvuruları düşük çıkmıştır. Toplam plk başvurusunda Mersin ŞH başvuruların %31’ini oluştururken, Toros DH’si %21’ini, Tarsus DH’si %20’sini oluşturmuştur (İldeki %28’lik hizmeti SB bağlı diğer yedi kamu hastanesi tarafından gerçekleştirilmektedir) . Acil servis başvurularında ŞH’nin payının düşüklüğü ŞH’nin mekânsal uzaklık nedeniyle ulaşılabilirliği sıkıntısını ortaya koymaktadır. ŞH’nin şehir dışında olması acil hastalar için zamanında müdahale ve hastaların donanımlı hastaneye ulaşımını olumsuz etkileyebilmektedir. Bu durum mekânsal yakınlığın talepteki etkisini ortaya koymaktadır (Tablo 3).
Bu durumu tespit etmek üzere Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) verilerinden faydalanmış olup, 03.07.2018 tarihinde yaptığımız deneme kontrollerinde şehrin Toros DH ve Tarsus DH’de açılmayan birçok branşın Mersin ŞH açıldığı görülmüştür. Örneğin Türkiye geneli birçok ilde aynı hafta ve ay içerisinde randevu alınamazken Mersin ŞH’de MHRS üzerinden çocuk sağlığı ve hastalıkları 05.07.2018, genel cerrahi 04.07.2018, iç hastalıkları 04.07.2018, kadın hastalıkları 05.07.2018, kardiyoloji 04.07.2018, KBB 04.07.2018 tarihinde randevu alınabilmektedir.
Mersin Şehir Hastaneleri örneğinden bakıldığında sorun olarak gördüğümüz sağlık hizmetlerine erişim sıkıntısı ortaya çıkmıştır. Türkiye geneli MHRS doluluk oranı %61 iken, Mersin ili geneli MHRS açma oranı %58 , MHRS doluluk oranı %64 olarak gerçekleşmiştir. Mersin ŞH ise ilin seviyesinin altında kalmıştır. Mersin ŞH’de kapasite açma oranı ilin üzerindeyken kapasite doluluk oranı %58-59 oranında kalmıştır. Yani Mersin ilinde vatandaş tarafından Mersin ŞH MHRS üzerinden başvuruları düşük çıkmaktadır. Bu durum hastaların Mersin ŞH dışındaki sağlık tesislerine başvurduğunu ortaya çıkarmaktadır (Sağlık Bakanlığı 2018b).
Yine ameliyat verileri üzerinden yorum yaparsak bu durum ameliyat masası özelinde Mersin ŞH’nin tartışmasına katkı sağlayacaktır. Türkiye geneli ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı 689 iken Mersin ilinde 632, Mersin ŞH’de 528, Toros DH’de 998, Tarsus DH’de 856 dır. Mersin ŞH ildeki ameliyat masasının %51’ini oluştururken ameliyatlardaki payı %42’dir. Diğer iki hastane ise vatandaşlar tarafından tercih edilmesi nedeniyle Türkiye ve il ortalamasının üzerinde ameliyat gerçekleştirmiştir (Tablo 1, Tablo 4). Mersin ŞH’de ameliyat masası başına düşen günlük ameliyat sayısı 1,7 iken TR geneli 1,9, Toros DH’de 2,7 ve Tarsus DH’de 2,4’tür.
Tablo 4. Sağlık Emek Gücü Verileri (2017)
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Not: Tabloda yer alan verilen SB’na bağlı hastaneleri kapsamaktadır.
Mersin ŞH’nin ulaşabilirdik sorunu ilin diğer hastanelerinde sağlık personelinin iş yükünü artırmakta ve asimetrik durum yaratmaktadır.
İl geneli yatakların %45’ine sahip Mersin ŞH uzman hekimlerin %48’ini bünyesinde çalıştırmaktadır. Bu durum yerel sağlık politikacılarının Mersin ŞH konusunda diğer hastanelere göre daha fazla hasta çekmek için kollandığını ortaya koymaktadır. Tüm pozitif işlemlere rağmen Mersin ŞH il geneli ayaktan başvuruların ancak %31’ini gerçekleştirmiştir. Toros DH’de uzman hekimlerin %17’i görev alırken tüm başvurularda oranı %21 olmuş yine Tarsus DH uzman hekimlerin %15’ini görev alırken toplam başvurularda %20 paya sahip olmuştur (Tablo 3, Tablo 4).
Nitekim bu durum hekim muayenelerde kendini göstermiştir. Mersin geneli uzman hekim başına başvuru 9.044 iken Mersin ŞH’de 5.873, Toros DH 10.843, Tarsus DH’de 11.921 olarak ortaya çıkmıştır (Tablo 3, Tablo 4).
Bu konu kamu sağlık yatırımlarında hizmet sunduğu nüfusa mesafe anlamında ulaşılabilirliğinin önemini ortaya koymaktadır. AVM kapsamında ŞH yada beş yıldızlı otel konforunda hastane söylemi vatandaş tarafından tercihte çokta etkili olmadığı erken dönem veriler doğrultusunda ortaya çıkmaktadır.
Mersin İli 2002-2017 Dönemi Yataklı Tedavi Edici Hizmetlerin Seyri
Mersin ŞH projesi özelinde ŞH projelerinin kamu sağlık hizmetlerini yaygınlaştırma amacı taşımadığını 2002-2017 Türkiye geneli karşılaştırması ortaya koymaktadır.
Tablo 5. Türkiye Mersin İli Kamu Sağlık Hizmetleri 2002-2017 Verileri
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Sağlık Bakanlığı 2002. Not: 2002 SB verilerine SSK Hastaneleri dahil edilmiştir. 2017 verilerine Askeri Hastanelerin devri nedeniyle verilere eklenmiş olup 2002 verilerde eklenmemiştir.
Türkiye geneli SB hastane sayısı %16 artarken Mersin ili SB hastane sayısı aynı düzeyde kalmıştır. Yatak sayısında ise Türkiye geneli %25 artışa karşın Mersin ili artışı %9 olarak gerçekleşmiştir. Ancak Mersin ilinde Türkiye geneli kışkırtılmış tüketim alışkanlığı doğrultusunda ayaktan başvurular %133 artmıştır. 2002 yılında yatak doluluk oranı %74 iken 2017 yılında %68’e düşmüştür. 2002 yılında Mersin ilinde yıl içerisinde bir yatağı 54 hasta kullanırken kışkırtılmış sağlık alışkanlıkları nedeniyle bu sayı 61’e çıkmıştır. Ameliyat sayısındaki artış ise %70 düzeyinde olmuştur (Tablo 5).
Peki Mersin ilinde veriler genel savımızı desteklemekte midir? Kışkırtılmış hasta davranışları nedeniyle artan sağlık kuruluşlarına rağmen Mersin ilinin 2002-2017 göstergelerindeki artış Türkiye genelinden düşük çıkmıştır. Yani ayaktan başvurular Türkiye genelinde %226 artarken Mersin ilinde %113, ameliyat sayıları Türkiye geneli %142 artarken Mersin ilinde %70 artmıştır (Mersin ili Suriyeli göçmen nüfusun yoğun olduğu illerden olmasına rağmen) (Tablo 5).
Bu durumun iki nedeni olduğu söylenebilir. Birincisi ve bizim tarafımızdan ihtimali düşük bir yaklaşım; hasta profili TR genelinin bilinç düzeyi olarak üstünde ve davranışları reel!. İkincisi ise Mersin ilinde bu kışkırtılmış hasta davranışı Türkiye geneli ile aynı doğrultuda ancak hastalar özel veya üniversite hastanelerine başvurmaktadır. İkinci varsayımı desteklemek amacıyla aşağıdaki Tablo 6 açıklayıcı olacaktır.
Tablo 6. Mersin İli Sağlık Hizmetleri 2002-2017 Verileri
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2018a, Sağlık Bakanlığı 2002. Not: 2002 SB verilerine SSK Hastaneleri dahil edilmiştir. Yerelden (özel hastane ve üniversite 2017 başvuru verileri) elde edilmiştir.
Mersin ili 2002-2017 verilerine bakıldığında SB ve Üniversite kurum sayıları aynı kalırken özel sağlık kurum sayısı %275 artmıştır. Yatak sayısında ise SB yatak sayısı %9 artmış, üniversite yatak sayısı %238 artmış, özel hastane yatak sayısı ise %463 artmıştır. Bu eğilim kentte özel sektörün payını 2002’de %30’dan 2017’de %58 çıkarmıştır. Yani ilde sağlık hizmetleri sunumu kamu hastaneleri üzerinden yürütülürken kamu giderek ilde hakim olduğu alanı özel sektöre bırakmıştır. Bu durum SB’nın ildeki toplam başvurulardaki %93 payını düşürürken özel sektörün başvurulardaki %1’lik payını arttırdığı bir gerçektir. Kamu başvuruları 2002-2017 dönemi %133 artarken özel sektör başvuruları %2.859 artmıştır. (Tablo 6). Bu dönemde üniversite hastanesinin yatak sayısını %238 başvuru sayısında ise %431’lik artış üniversite hastanesinin üçüncü basamak sağlık hizmetleri statüsünden uzaklaşarak ikinci basamak sağlık hizmeti veren bir statüye taşıdığı söylenebilir.
Sonuç:
Bu çalışma SDP programı ile sağlık hizmet kullanımın arttığını ve kışkırtılmış tüketim olarak tanımlanan değişime yol açtığını ortaya koymuştur. Bu değişimin Sağlık Bakanlığı, Üniversite ve Özel hastanelerin tümünde gerçekleşmekle beraber özelin payı çok ciddi şekilde arttığı gösterilmiştir. Yine bu çalışma ŞH erken dönem verileri ilin sağlık hizmetleri kullanım alışkanlığını değiştirdiği ve vatandaş tarafından talep görmediğini ortaya koymuştur. Bu durum ŞH dışındaki kamu hastanelerinin yükünü arttırırken bu hastanelerde olmayan hizmetlerin özel sektörden alınması yolu ile özel sektöre rant aktardığı ve ilde yer alan mevcut durum kaynaklı özel sağlık kuruluşlarının hızla kamusal alanda yer alan sağlık hizmetlerini metalaştırdığı yönlü değerlendirmeleri desteklemektedir.
Kaynaklar
Kerman, U. (2006) Türkiye’de Devletin Küçültülesi Sorunu, AÜ Sosyal Bilimler Enstitüsü Kamu Yönetimi ve Siyaset Bilimi Anabilim Dalı Doktora Tezi.
Sağlık Bakanlığı (2018a) “Kamu Hastaneleri İstatistik Raporu”
Sağlık Bakanlığı (2018b) “Kamu Hastaneleri MHRS Raporu”
Sağlık Bakanlığı (2002) “Yataklı Tedavi Kurumları Yıllığı”
(ozgurdenizli.com)