COŞKUN CANIVAR yazdı: “Devlet, sağlık hizmetlerine yatırım yapmış tüm sermaye gruplarının ortağı konumundadır. Kamu ve özelde çalışan tüm sağlık emekçileri de, sağlık alanına yatırım yapan sermayenin işçileri konumundadır. Kamu sağlık çalışanları ücretlerini devletten alır; ancak patron, sağlık alanının sahibi sermeye gruplarıdır.”
COŞKUN CANIVAR
Kapitalizm için sağlığın üç temel işlevi sayılabilir; emeğin yeniden üretilmesi, siyasi işlev olarak ulusun yeniden inşası -hegemonya kurulması- ve son olarak sermaye birikimi. (1) Kapitalist devlet bu işlevlerin tümünde de kritik rol almıştır. Kapitalist devlet modeli olarak sosyal devlette sağlık hizmetlerinin tamamıyla kamu hizmeti olarak verildiği durumlarda dahi kapitalistler için sağlık hizmetleri emeğin yeniden üretiminin aracı konumundadır. Yine kapitalist devlet için ulus devletin inşa sürecinde sağlık, önemli bir hegemonya kurma aygıtı olmuştur. Bu nedenle sağlık ile kapitalist sömürü ilişkisi dolaylı da olsa yeni değildir. Yeni olan ise neoliberal kapitalizm döneminde sağlık hizmetlerinin kendisinin sömürü kaynağı haline dönüştürülerek doğrudan sermaye birikimin alanı haline gelmesidir.
Sağlık hizmetlerinin sermaye birikim alanı haline gelmesinin sebepleri olarak; kapitalizmin krizi ve yeni yatırım alanları araması, sağlık alanında kâr oranlarının yüksek olması, tıbbî teknolojide yaşanan gelişmelerle sağlık hizmetleri için gerekli üretim araçlarına olan ihtiyacın çok yükselmesi, dünya nüfusu ve ortalama yaşam süresindeki artışla beraber kronik hastalıkların sağlık hizmet talebinde ciddi artış sayılabilir. (2) Sağlık hizmetleri, barındırdığı bu özellikler nedeniyle hayatın her anını ve alanını metalaştırarak ilerleyen kapitalist uygarlık için sermayenin değerlenme ve yeniden üretim alanına dönüştü. İşte bu noktada sermaye ile devlet ilişkileri yeni bir hâl aldı. Üretken sermayenin uluslararasılaşması, sermayenin tüm formlarının (ticari, finansal ve üretken sermaye) dünya ölçeğine yayılması, her ülkede farklı sermaye kesimleri arasındaki çelişkilerin daha da derinleşmesine yol açmış; uluslararası birikim sureciyle farklı biçimlerde eklemlenen sermayelerin çelişkili taleplerini idare etme işlevini ise ulus devlet aygıtları üstlenmiştir. (3) 1970’lerin sonunda başlayan neoliberal dönüşüm, 1990’lar sonrası kurumsallaştırılmış ve devletin düzenleyici rolünü vurgulayan ‘kurumsalcı’ yaklaşımlar ön plana çıkmıştır.
Devlet ‘sermaye içine gömülü ama ondan özerk’ olarak konumlanarak yeni oluşturulan devlet kurumları sayesinde sermayenin farklı kesimleriyle daha fazla iç içe geçmiş ve ‘yönetişim’ kavramı benimsenmiştir. (3) Türkiye’de 2001 yılında kurulan ‘Yatırım Ortamını İyileştirme Koordinasyon Kurulu’ (YOİKK) devlet ve sermayenin iç içe geçmiş ilişkisini açıkça ortaya koyar. YOİKK, kamu ve özel sektörün etkin bir işbirliğini sağlamayı amaçlayarak devletin birçok kurumunu sermaye ile yan yana getirmiştir. Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Ticaret Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı, Hazine ve Dış Ticaret Müsteşarlığı gibi devletin üst düzey bürokrasisi, TOBB, TÜSİAD, YASED, TİM gibi sermayenin farklı düzeydeki temsilcileri ile bir devlet organizasyonu olarak bir araya gelmiştir. (3) Devlet artık sadece piyasanın önünü açan ve ona destek olan bir aygıt olmaktan çıkıp piyasadaki aktörlerle eşit ilişki kuran ve piyasanın kurallarıyla davranan bir aygıta dönüşmüştür. (4) Toplam kalite yönetimi, performans denetim uygulamaları gibi şirket yönetim teknikleriyle devletin şirket gibi yönetildiği bir sürece girilmiştir.
1980’ler sonrası neoliberal kapitalizm döneminde devletin kamu hizmetlerinden çekildiği, sadece sınırlı bir denetleme rolüne sahip hale geldiği yönündeki tespitler devletin sermaye birikim sürecindeki asıl konumunu gizler niteliktedir. Devlet bürokratik mekanizmalarını sermaye birikimi sürecinde aktif bir aktör haline getirmiştir. Kurumsalcı yaklaşım ile oluşturulan devlet yapılanmaları, sermaye birikiminin planlanmasında doğrudan rol almaktadırlar. Devlet kurumları sermaye grupları arası çelişkileri aşmaya çalışırken aşamadığı durumlarda da tercihte bulunmaktadır. Bu haliyle devlet, sermaye çevreleri için hâkim olunması ve iç içe geçilmesi gereken bir yapılanmaya dönüşmüştür. Bu nedenle devlet bürokrasisinin şekillenmesi sermaye kontrolünde gerçekleşmektedir. Neoliberal devletin otoriter bir karakter taşıması, kurumların piyasaya çok daha fazla müdahil olabilmesi için zorunluluk haline gelmiştir.
Bu vurguların sebebi, neoliberal dönemde kamuda yaşananları ticarileşme, piyasalaşma, özelleştirme gibi kavramların açıklamakta yetersiz kaldığına dikkat çekmektir. Devletin yeni konumu, salt özelleştirmeyle açıklanmaya kalkıldığında karşısına koyulan mücadele de kamuculuk olmaktadır. Oysa kamu denilen yapı sermaye birikim sürecinin aktif aktörü haline gelmiştir. Neoliberal otoriter devletin bu karakteristik özelliği ortadayken, kamuculuk savunusu devleti sınıflar üstü bir yapı olarak görmek anlamı taşıyarak kapitalist devleti görünmez kılar. Sağlık hizmetleri özelinde düşünüldüğünde sağlıktaki dönüşümü piyasalaşma, ticarileşme ve özelleştirme kavramlarıyla sınırlı görmek, kamu sağlık kurumlarının sağlık hizmetinin meta karakteri kazanmasındaki ve böylece sermaye birikim unsuru haline gelmesindeki kritik rolünü gizler.
Sağlık hizmetlerinin sermaye birikim alanı haline gelmesinde devletin işlevi finansman, hizmet sunumu ve sağlık emek süreci ile ilgili üç temel başlıktaki reformlarla şekillenmiştir. Öncelikle hizmeti veren kurumla finansmanı sağlayan kurum ayrıştırılmıştır. SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) adı altında birleştirilmiştir. Pirime dayalı fon oluşturma modeli, vergiye dayalı finansmana göre daha fazla ağırlık kazanmıştır. Bu düzenleme ile sağlığın finansmanı için kullanılacak parayı büyük oranda elinde bulunduracak yapı tekelleşmiştir. Kamu zırhına bürünmüş bu tekel sayesinde (SGK) sağlık hizmetlerinin finansmanı sağlık sermayesi tarafından çok daha kolay dizayn edilebilir hale gelmiştir.
Hizmet sunumu reformları ile alt işveren ilişkileri (taşeron), kamu hastane birlikleri, kamu-özel ortaklığı (KÖO) gibi düzenlemeler hayata geçirilmiştir. Kamu hastane birlikleri ile hastaneler finansal açıdan özerkleştirilmiştir. Bu sayede hastaneler finansal açıdan ayakta kalabilmek için sağlık hizmetlerinde maliyet-etkin politikalar uygulamaya zorlanmıştır. Bu politikalar ise yine yasa ve yönetmeliklerle belirlenerek toplam kalite yönetimi, performansla ücretlendirme, insan kaynakları süreç yönetimi gibi uygulamalarla sağlık emek süreci dönüştürülmüştür. Hastaneler mali açıdan ayakta kalabilmek için alt işverenden hizmet satın almaya zorlanarak doğrudan emeğin maliyetini düşürmek üzerine yoğunlaşılmıştır. Sağlık hizmet sunumunun parçası olan temizlik, yemek, hasta bakıcılığı, güvenlik, tıbbî sekreterlik vb. hizmetler taşeron firmalardan satın alınarak emek maliyeti düşürülmüştür. Doğrudan tıbbî hizmetleri sunan hemşire, laborant, hekim, tekniker vb. sağlık çalışanları için de emek verimliliğini artırma politikaları devreye girmiş ve emek sömürüsü bir devlet politikası olarak derinleştirilmiştir.
Kamu sağlık hizmet sunumunun sermaye birikimine katkı sağlayan bir alana dönüştürülmesinde sağlığın diğer sektörlerle olan bağlantılarının güçlendirilmesi için yasal/kurumsal zeminin hazırlanması kritik role sahiptir. Planlar ve düzenlemelerle sağlık, sadece ulusal ölçekte işleyen bir sektör değil, dünya ölçeğindeki kapitalist sisteme eklemlenecek yasal/kurumsal dönüşümlere konu olmaktadır. (5) Şehir hastaneleri sürecinde görülen Kamu Özel Ortaklığı projeleri için oluşturulan altyapı, sermaye grupları arasındaki bağlantıları netleştirmiştir. İhalelere girmek için gereken şirketler konsorsiyumunda tasarım mühendisleri, inşaat şirketleri, bankacılar, hukukçular, sigorta şirketleri, işletme uzmanları, hukuki, mali ve teknik danışmanlık şirketleri, üretim girdisi sağlayan şirketler, ürünü satın alan kuruluşlar, pazarlamacılar gibi birçok sektörün sermaye aktörleri yer alıyor. Bu aynı zamanda ölçek ekonomisine geçişi sağlamaktadır. (4) Kentlerin hastane hizmetleri dev hastanelerde toplanarak ölçeğin büyümesi sağlanıp böylece emek üretkenliğinin maksimize edilmesiyle artık değer oranlarının artışı amaçlanmaktadır.
Devletin sermaye birikim sürecindeki konumuna dair yukarıdaki anlatıyı sağlık hizmetleri özelinde özetlemek gerekirse; kamu kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine kapitalist üretim ilişkileri hâkim olmuş, özel sağlık sektörü ile arasındaki fark büyük oranda ortadan kalkmıştır. Özel sağlık sektöründeki artık değeri artırmaya yönelik değişmeyen (sabit) sermaye yatırımları, maliyet unsuru olan kalemlerin taşerona devredilmesi, mutlak ve göreli artık değeri artıran emek sömürüsüne yönelik çabalar, emek sürecinin dönüşümü ve emek denetim mekanizmaları devlete ait sağlık kurumları için de geçerli hale gelmiştir. (1)
Devletin kurumlarının tamamen sermayenin üretim teknikleriyle, emek üretkenliğini ve emek verimliliğini artırmaya odaklı bir işletme gibi çalıştığını düşünürsek devlet, sağlık hizmetlerine yatırım yapmış tüm sermaye gruplarının ortağı konumundadır. Prim, vergi ve cepten ödemelerle oluşturulan sağlık bütçesi, devlet aracılığıyla doğrudan sağlık sermayesine aktarılmaktadır. Devlet kurumları bu yönüyle özel bir sigorta şirketi gibi çalışmaktadır. Bu durumda kamu ve özelde çalışan tüm sağlık emekçileri, sağlık alanına yatırım yapan sermayenin işçileri konumundadır. Kamu sağlık çalışanları ücretlerini devletten alır; ancak patron, sağlık alanının sahibi sermeye gruplarıdır. Çünkü kamudaki emek rejimini belirleyen ve sonuçta üretilen artık değere el koyan onlardır.
Kamu hastaneleri, özel hastaneler, ilaç fabrikaları, hastane binası yapan inşaat firmaları, tıbbi araç gereç üreten fabrikalar vs. sağlık hizmeti sunan bir fabrikanın farklı departmanları gibidir. Sağlık alanından elde edilen artık değerin kaynağı ise, ilaç fabrikasındaki kimyager ve işçiden devlet hastanesinde çalışan hemşireye-hekime kadar, hastane binası yapan inşaat mühendisi ve işçilerden özel hastanede çalı��an hasta bakıcı ve tıbbî sekretere kadar, ilaç hammaddeleri için bitki üreten ve toplayan tarım işçilerinden eczane kalfaları ve ilaç şirketi mümessillerine kadar sağlık alanındaki tüm emekçilerin karşılığı ödenmemiş emeğidir. Bu perspektif, sağlıkçıların ve daha genelde işçi sınıfının mücadele süreci açısından belirleyicidir.
Sağlığın sektörleşme sürecinden hareketle devletin bugünkü işlev ve konumunu tartışmaya açmak, emek mücadelesinin karakterini belirlemesi açısından önemlidir. Devleti, ne kadar iç içe geçmiş de olsa sermayeden ayrı bir unsur olarak değerlendirmeye devam mı edeceğiz; yoksa şiddet (zor) ve hegemonya yöntemlerini elinde bulunduran, bugün buna kamu hizmetlerinde şirket gibi davranma rolünü de ekleyen yoğunlaşmış bir sermaye yapılanması olarak mı göreceğiz? Bu tartışma kamuculuk, kamusallık gibi kavramları derinleştireceği gibi, sınıf mücadelesinin stratejisi açısından da önemlidir.
Kaynaklar:
1-) Zencir M, Sağlık Reformların Arka Planı: Sağlık Hizmetlerinin Sermaye Birikim Sürecine Doğrudan Katkısı Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı 45-46
2-) Zencir M, (2009). “Sağlık Hizmetlerinin Metalaşması ve Sağlık Emekçilerinin Sömürüsü, Kapitalizm ve Sağlık Hizmetleri”, Toplum ve Hekim Dergisi
3-) Oğuz Ş. ‘Türkiye’de Kapitalizmin Küreselleşmesi ve Neoliberal Otoriter Devletin İnşası’- Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi Sayı: 45-46
4-) Zencir M, ‘Sağlıkta Kamu Özel Ortalığı: Genelleşmiş Sermayenin Kamu Hizmetlerinden Çekilmesi, Tikelleşmiş Sermayelerin Arsızlığı ya da Kapitalizmin Krizi’
5-) Ercan F, ‘Planlı ve Kasten: Sağlık Hizmeti Bir Sektör Olurken’ (saglikhaktir.org)