Yalın Sağlık (1): Sağlık hizmetlerinin metalaşması

COŞKUN CANIVAR yazdı:“Sağlık harcamalarına, salt bir gereksinimin sonucu olarak ve sadece ülkedeki sağlık ‘standartlarının’ yükseltilmesi olarak bakılırsa bu ilişkinin doğru tanımlanması mümkün olmaz. Sağlık hizmetleri sermaye için artık sadece emeğin yeniden üretimi için gerekli değildir. Doğrudan sermaye birikiminin bir alanı haline dönüşmüştür.”

COŞKUN CANIVAR

İçinde yaşadığımız kapitalist uygarlık sürecinde yaşamın her parçası sermaye birikiminin nesnesine dönüşmüş durumda. Barınma veya gıdadan tutalım da suya kadar insan sağlığının en temel belirleyici unsurları sermaye birikim sürecinin parçası konumundalar. Toplumların sağlığını belirleyen etmenlerden birisi olan sağlık hizmetleri de kapitalist sermaye birikim sürecinin en önemli değerlenme alanları arasında yerini almıştır.

Büyüme Danışmanlığı ve Araştırma Şirketi Frost & Sullivan’ın yaptığı çalışmaya göre, dünya sağlık harcamaları 2020 yılına kadar 12,7 trilyon dolara ulaşacak.[1]

2020 yılına kadar sağlık harcamalarının ulaşacağı miktar için görüldüğü gibi sermaye çevrelerinin beklentisi büyük. Toplumların sağlık hizmeti gereksinimi; sağlık endüstrisi ve ilişkide olduğu tüm sermaye grupları açısından 12,7 trilyon dolarlık devasa bir sektör oluşturmanın aracı olmuş durumda.

Hastalıkların tedavisi için harcanan tutarlar, önleme ve muayeneye yönelik harcamaları geride bırakacak. Sağlık sektöründeki çok sayıda yeniliğin tıp alanında devrim yaratması, tıbbi görüntüleme, ilaç, tıbbi cihaz ve fen bilimleri gibi sağlık sektörlerindeki harcamaların 2020 yılında yüzde 6,4 artışla 2,1 trilyon dolara çıkması bekleniyor.[2]

Araştırmada bahsi geçen tedavi merkezli tıp anlayışının temelini oluşturan tıbbi cihaz, tıbbi araç-gereç ve ilaç üretiminin neredeyse tamamı sağlık endüstrisi tarafından yapılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumunda merkezi konuma sahip olan bu ürünler tamamen metalaştırılmıştır. Bunların kamu eliyle ‘kullanım değeri’ için üretilmesine hiç tahammül yoktur. İstanbul Şişli’de bulunan SSK ilaç fabrikasının ilaç lobilerinin iktidar üzerinde kurdukları etkiyle 2005 yılında kapattırılması bu durumun Türkiye’deki çarpıcı bir örneğidir.*(2) Sağlık endüstrisi, sağlık hizmetleri üzerinden yaratılmış olan bu sermaye birikiminin bir yandan tamamına hakim olmaya çalışırken bir yandan da bu pazarı büyütmeye çalışmaktadır.

Bu pazarın büyümesi için daha fazla sağlık başvurusu olmalı, daha fazla tetkik yapılmalı ve daha fazla tıbbi işlem, ilaç uygulaması olmalıdır. Sağlığa olan talep adeta salgın varmışçasına büyümeli ve sağlıkçıların tanı tedavi yaklaşımları çok daha fazla tıbbi araç ve ilaç bağımlı olmalıdır. Türkiye’deki sağlık harcamalarının alt başlıklarına, hastane başvuru sayılarına, tomografi, MR kullanımındaki artışa, ameliyat sayılarına baktığımızda sağlık hizmet sunumunun sağlık endüstrisinin amacına uygun bir yapıya dönüştüğünü görürüz. Türkiye’de kişi başı hekime müracaat sayısı 2002 yılında ortalama 3,1 iken 2016’da 8,6 olmuştur. Sadece hastanelere başvurulara bakıldığında kişi başı yıllık ortalama başvuru sayısı 1,9’dan 5,6’ya yükselerek 3 kat artmıştır. Hastanelerde bir yıl içerisinde hasta yatış sayısı 2002’de 5,5 milyon iken 2016’da 13,4 milyona yükselmiştir. Ağız ve diş sağlığı hizmetlerine müracaat sayısı yılda 5,4 milyondan 44,1 milyona çıkmıştır. Bir yıl içerisinde gerçekleşen ameliyat sayısı 3 kat artarak 2002 yılında 1,5 milyon iken 2016 yılında 4,7 milyon olmuştur. Türkiye’de 2002 yılında 58 olan MR cihazı sayısı 2016’da 836’ya, 2002’de 323 olan bilgisayarlı tomografi cihaz sayısı 1152’ye çıkmıştır. 2016 yılında 14,9 milyon tomografi görüntülemesi 12,5 milyon MR görüntülemesi yapılmıştır.[3] 2016 yılında ilaç için yapılan harcamalar ise 22,1 milyar liraya yükselmiştir.[4]  Kamu ve özel sağlık kurumları dahil olmak üzere göre 2002 yılında Türkiye’nin yıllık toplam sağlık harcaması 18,7 milyar lira iken 2016 yılında bu rakam 119,7 milyar liraya ulaşmıştır.[5] Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki ve sağlık harcamalarındaki bu artışla beraber sağlık çalışanlarının sayısı 2002 yılında 378 bin iken 2016 yılında 871 bine ulaşmıştır.

Sağlık sermayesi açısından bakıldığında bu harcamalar 15 yılda 6 kattan fazla büyüyen ve kâr oranlarının çok yüksek olduğu bir pazar demektir. Bu noktada sağlık sermayesi ile sağlık harcamaları arasındaki ilişkinin nasıl tanımlandığı önemlidir. Sağlık harcamalarına, salt bir gereksinimin sonucu olarak ve sadece ülkedeki sağlık ‘standartlarının’ yükseltilmesi olarak bakılırsa bu ilişkinin doğru tanımlanması mümkün olmaz. Çünkü sağlık hizmetleri sermaye için artık sadece emeğin yeniden üretimi için gerekli değildir. Sağlık hizmet sunumu aynı zamanda doğrudan sermaye birikiminin bir alanı haline dönüşmüştür. Sağlık harcamaları ile sermaye arasındaki ilişkide sermaye, toplumsal sağlık gereksinimini karşılamak için o alana yatırım yapan konumda değildir. Sermayenin asıl konumu sağlık hizmetlerine duyulan gereksinimden ‘artık-değer’ yaratan bir sektör yaratmaktır. Tam da bunun sonucu olarak sağlık hizmet sunumunun esas dinamiğini hizmetin kullanım değeri taşıması değil değişim değerine sahip olması oluşturmaktadır. Kuşkusuz her metanın değişim değerine sahip olabilmesi için bir kullanım değeri taşıyor olması gerekir. Yoksa metaların satın alınması ve tüketilmesi mümkün olamazdı.

Sunulan sağlık hizmetinin ne ölçüde kullanım değeri taşıdığına ve dolayısıyla ne kadar gereksinim içerdiğine hizmete başvuranların karar verme sürecinin farklı belirleyenleri mevcut. Sağlık talebinin kışkırtılmasında medyanın önemli bir rolü var. TV ve internet üzerinden her yakınmanın hastalık belirtisi haline getirildiği ve bunun üzerinden sağlık hizmet talebinin kışkırtıldığı aşikârdır. Ancak bu gayretler sadece bir reklam fonksiyonu görmekte. İnsanların tıbbi otorite olarak gördükleri sağlıkçılarla bir sağlık kurumunda deneyimledikleri süreç sağlık hizmet talebi açısından çok daha belirleyici durumda. Neredeyse her semptoma yönelik laboratuvar tetkiklerinin kullanımı, tanısal ve tedavi amaçlı cerrahi girişimlerdeki ciddi artışlar, neredeyse her polikliniğe başvuranın elinde reçeteyle ayrılması, hastane kontrol randevularının giderek sıklaşması gibi niceliksel artışın yukarıdaki rakamlara yansıdığı uygulamalar, yalın üretim tekniklerinin verimliliği yüksek hastane işletmeleri için çalışanlarına rıza ve baskı mekanizmalarıyla sürekli dayattığı hizmet sunma biçiminin sonuçlarıdır. İnsanın en fizyolojik süreçlerinden biri olan doğumun bile toplumun yarısından fazlasında artık cerrahi müdahale ile yapılıyor olması bunun en çarpıcı örnekleri arasında. Sağlık Bakanlığı verilerine göre; 2002 yılında %21 olan sezaryen doğum oranı 2015 yılında ise %53 ulaşmıştır.[6] Tüm bu uygulamalar kendi vücudu konusunda sağlıkçılara oranla daha az bilgi sahibi olan toplumun sağlık algısını biçimlendirmekte ve yaşam alabildiğine tıbbileştirilmektedir. Sağlık bilgisinin üretimi –akademi-, sağlık eğitimi ve sağlık emek sürecinin üretim yapısı gibi konular sağlık hizmet kullanımının düzeyinde oldukça belirleyici bir rol oynamaktadır. Sermaye açısından sağlık alanının bir birikim kaynağına dönüşmesinde bu süreçlerin tümü önem kazanmaktadır. Özetle sağlık bilgisi üretiminin (akademik bilgi) metalaşması, ilaç ve tıbbi araç-gereçlerin meta haline gelmesi ve sağlık emek gücünün metalaşması, sağlık hizmetlerinin metalaşması sürecinin bileşenleri konumundadır.

Sağlık harcamaları ile ilgili yukarıda paylaşılan rakamları ve bu sürecin sermaye için birikim oluşturma mekanizmalarını nasıl analiz ettiğimiz, toplumların sağlığını sermaye için birikim alanı olmaktan nasıl çıkarabileceğimizin yöntemini de doğrudan belirleyecek niteliktedir. Sağlık muhalefetinin mücadele pratiklerini, yazı dizisi olarak planlanan bu metnin son satırlarına erteleyerek öncelikle sağlık hizmetinin meta karakteri tartışılmaya çalışılacaktır. Sağlık emek gücünün metalaşması emek süreci tartışmalarıyla beraber irdelenecektir. Sonrasında ‘yalın sağlık’, ‘yalın hastane’ veya ‘kalite yönetimi’ kavramları ile uygulamada olan sağlık yönetim biçimlerinin sağlık emek sürecini nasıl şekillendirdiği, hastanelerdeki somut örnekler ile değerlendirilecektir. Son olarak sağlık hizmetlerinin sermaye birikimine açılmasında devletin yapısal/kurumsal olarak değişimine ve yeni konumuna değinilecektir.

*Sadece 20 çeşit ilaç üretmesine rağmen ilaç firmalarının ürettiği eşdeğer etken maddeli ilaçlara göre 5-6 kata varan daha düşük maliyetleri sayesinde bu fabrikanın SSK’ya 15 yılda 120 milyon dolar tasarruf sağlamış olması niye hedef haline geldiğinin açık kanıtıdır.