YALÇINKAYA VE ZENCİR Özgür Denizli’ye yazdı: “Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık hizmet üretiminin doğası değişmiş ve sağlık hizmetleri metalaşmıştır. Sağlık alanı sermaye birikimine doğrudan katkı sağlar hale gelmiştir. Sağlık hizmetlerinin metalaşması dediğimizde artık değer ve sağlık emek gücü sömürüsü devreye girecektir.”
KUBİLAY YALÇINKAYA
Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası, Ankara Şubesi
MEHMET ZENCİR
Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu
Bu yazıda 2002 yılı sonrası Sağlıkta Dönüşüm Programı adı ile bilinen neoliberal reformların kamu hastane hizmetlerinde ortaya çıkardığı sağlık hizmet kullanımındaki artış ve bu artışın sağlık emek gücü üzerine etkileri ele alınacaktır.
Sağlık hizmetlerinin piyasaya açılması ile birlikte sağlık alanına olan yatırımlar artmıştır. Yatırımlar hem özel hem de kamu hastanelerinde yoğunlaşmıştır. Eş zamanlı olarak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) özel ve kamu sağlık hizmetlerinden yararlanmanın önünü açan düzenlemeleri yaşama geçirmiştir. Aynı zamanda kamu hastaneleri ekonomik olarak özerkleştirilmiş, döner sermaye ve performansa dayalı ödeme uygulaması ile etkinlik, verimlilik ve rekabet edebilmeyi temel amaç edinen işletmeler haline dönüştürülmüştür. Bu müdahaleler beklendiği gibi hizmet kullanımına yansımış, hem özel sektör hem de kamu hastanelerinde hizmet kullanımı artmıştır. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları 2002-2017 Hizmet ve Personel Bilgileri Tablo-1’de özetlenmiştir.
Tablo-1: Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları 2002-2017 Hizmet ve Personel Bilgileri
Sağlık Bakanlığı bünyesinde 2002-2017 yılı üretilen sağlık hizmetleri verilerine bakıldığında ayaktan hasta başvurusu %226, ağız diş sağlığı başvurusu %639, yatan hasta sayısı %85, ABC grubu ameliyat sayısı %142 artış göstermiştir. Bu doğrultuda kişi başına müracaat sayısı 2002 yılında 1,7 den 2017 yılında 4,4’ e çıkmıştır.
Hizmet kullanımındaki bu devasa artışın Sağlık Bakanlığı’na ait kurum ve yatak sayısında gerçekleşen artış üzerinden açıklanması mümkün değildir. Çünkü 2002-2017 dönemi kurum sayısı %16 artarken yatak sayısı %25 artmıştır.
Sağlık personeli sayısındaki artış
Keza personel sayısındaki artış da hizmet kullanımındaki artışa göre daha düşük gerçekleşmiştir. Uzman hekim sayısındaki artış %89, diş hekimi sayısındaki artış %205, hemşire sayısındaki artış %105, ebe sayısındaki artış %24 olmuştur.
Uzman hekim grubu üzerinden değerlendirdiğimizde hekim sayısı %89 artmıştır. Uzman hekim başına yatak sayısı 2002 yılında 4,8 iken 2017 yılında 3,2 ye düşmüştür. Değerlendirmeye asistan hekimlerin dahil edilmesi daha açıklayıcı olacaktır. Nitekim yatan hasta sayısındaki artış %85 ile aynı düzeyde kalmıştır. Ortalama kalış gün süresi ile birlikte değerlendirildiğinde yatan hasta sayısı ile uzman hekim grubunun işgücü üzerinde etkisi çok fazla olmasa da artış göstermiştir. Bilinmektedir ki yataklı tedavi kurumlarının servislerinde hizmetler asistan hekim grubu üzerinden görülmekte olup asistan hekim sayısındaki %45’lik artış, yataklı servislerin hizmet artışının altında gerçekleşmiştir. Asistan hekim başına düşen yatak sayısı 2002 yılında 17,4 iken 2017 yılında 15 olarak gerçekleşmiştir. Asistan hekim başına düşen yatan hasta sayısı 2002 yılında 673 iken 2017 yılında 861 olmuştur. Uzman hekimlerin genel itibariyle ayaktan başvurularda ve ameliyathane gibi hizmetlerde iş yükünün artığı görülmektedir. Hekim başına düşen başvuru sayısı 2002 yılında 4.948 iken 2017 yılında bu sayı 8.543 olmuştur. İki katına yakın artış görülmüştür.
En ciddi artış diş hekimlerinde olmuş diş hekimlerindeki sayı artışı ağız diş sağlığı merkezleri sayısındaki %843, ağız diş sağlığı hastanelerindeki %2100, ünite sayısındaki %781’lik artışın altında kalmıştır. Artan sağlık tesisi ve hizmet üniteleri artışının altında kalmış ve ağız diş sağlığı hizmetlerindeki artış %639 olmuştur. Nitekim 2002 yılında ağız diş sağlığı kapsamında hekim başına başvuru sayısı 1.701 iken 2017’de sayı 4.116 olmuştur. Hekim başına müracaat 2,4 kat artış göstermiştir.
Hemşire grubundaki artış %105 olup hekim grubu artışının üzerinde gerçekleşmiştir. Bu artış eğitim araştırma hastanesi (EAH) sayısındaki artış ve nitelikli yatak sayısındaki artış, ebe sayısındaki artış hızının düşmesi ile değerlendirildiğinde iş yükünün artığını göstermektedir. Nitekim 2002 yılında EAH sayısı (SB+SSK) 42 iken 2017 yılında 86 olarak gerçekleşmiş, nitelikli yatak sayısı %962 artmış (nitelikli yatak oranı %6’dan %54’e yaklaşmıştır), yine doğum sayısı %49 artarken ebe sayısı %24 artmış ve bu hizmetlerde de hemşirelerin kullanılması ağırlık kazanmıştır. Bu dönem hemşire sayısının artış göstermesine rağmen çalışma alanlarının genişlemesi ve diğer personelin görev tanımı içerinde yer alan hizmetlerin kendi görev alanlarına kaydırılması, bakım fonksiyonlarının yaygınlaştırılması nedeniyle iş yükünün arttığı söylenebilir.
Verilerin ortaya koyduğu, sağlık hizmetlerindeki bu niceliksel artış neden kaynaklanmaktadır? Sağlık personeli başına düşen iş yükündeki artış nasıl yorumlanmalıdır? Konuyu sağlık emek gücünün sömürüsü olarak ele almak daha açıklayıcı olacaktır.
Sağlıkta emek sömürüsü
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık hizmet üretiminin doğası değişmiş ve sağlık hizmetleri metalaşmıştır. Sağlık alanı sermaye birikimine doğrudan katkı sağlar hale gelmiştir. Sağlık hizmetlerinin metalaşması dediğimizde kaçınılmaz olarak artık değer ve sağlık emek gücü sömürüsü devreye girecektir (Zencir, 2009).
Birikim rejimi çerçevesinde kapitalizm artık değeri iki şekilde çekmektedir. Birincisi mutlak artık değerdir. Mutlak artık değerin artırılması emek gücünün çalışma saatlerinin artırılması üzerine kurulmuştur. İkincisi olan göreli artık değer ise, üretim yöntemlerini geliştirerek, emek üretkenliğini artırmaktır. Göreli artık değer gerekli emek zamanı düşürülerek sağlanır (Aslan, 2012). Emek sömürüsü artan sağlık hizmetleri tüketimi karşılığında bütçe baskısı ile sağlık emek gücüne çalışma süresi esnekliğini dayatmıştır. Sağlık personeli, artan çalışma saatleri ile mutlak artık değerin yaratıldığı alan olurken performansa göre ödeme ile birim zamanda üretilen hizmetin artırılması sağlanmış ve göreli artık değer oluşturulmuştur. Göreli artık değerin sızdırılmasında tanı ve tedaviye yönelik teknolojik yatırımlara bağlı sağlık hizmet üretim hızının artmasının rolü büyük önem taşımaktadır.
Performans uygulaması ile mesai içinde gerçekleşen göreli artık değeri artırma eğilimi, mesai dışında, mesai dışı çalışma ve nöbet uygulamalarıyla mutlak artık değeri artırma şeklinde kendini göstermiştir. Bu eğilim doğrultusunda, verilerin gösterdiği gibi hizmetlerde nicelik artışı gerçekleşirken sağlık personelinin iş yükü artmıştır.
Sonuç olarak sağlık hizmet kullanımındaki artış, sağlık hizmetlerinin metalaşmasının aracılık ettiği hizmet kullanım alışkanlıklarının değiştirilmesi ve kışkırtılmış tüketim alışkanlığı yaratılması olarak da okunmalıdır. Bu durum, sağlık emek gücüne, daha düşük ücretle daha fazla hizmet üretme yarışına sokulma, iş yükünde artma ve emek yoğunlaşması ile derin sömürüye maruz kalma olarak yansımaktadır.
Kaynaklar:
Ankara Sendika Okulu (2017) “Kamu Özel Ortaklığı Şehir Hastaneleri”
Aslan, O.E. (2012a) Devlet Bürokrasi ve Kamu Personel Rejimi, İmge Kitabevi Yayınları, 2. Basım.
Zencir M. (2009) “Sağlık Hizmetlerinde Metalaşma, Sağlık Personelinin Sömürüsü
Kapitalizm ve Sağlık Hizmetleri”, Toplum ve Hekim, 24(3), 161-240.
Sağlık Bakanlığı (2018a) “Kamu Hastaneleri İstatistik Raporu”
Sağlık Bakanlığı (2018b) “Kamu Hastaneleri MHRS Raporu”
Sağlık Bakanlığı (2002) “Yataklı Tedavi Kurumları Yıllığı”