COŞKUN CANIVAR yazdı: “Yalın sağlık uygulamalarının kalite ve maliyet odaklı bir yaklaşımla, otomobil fabrikasının üretim tekniklerini sağlık emek sürecinin denetim mekanizmaları olarak hayata geçirmeyi amaçladığı, netçe ifade edilmektedir.”
COŞKUN CANIVAR
Emek süreci ve yalın üretim kısmında sermayenin emek denetimini sağlamak için uyguladığı üretim tekniklerine değinildi. Bu bölümde yalın üretim tekniklerinin yalın sağlık ve yalın hastane yaklaşımıyla sağlığa nasıl uyarlandığı, emek denetim aygıtları çerçevesinde değerlendirilecektir. Yalın sağlık uygulamaları, bu üretim tekniğini ideolojik olarak savunan metinlerden de alıntılar yapılarak Türkiye sağlık sisteminden örneklerle irdelenecektir.
Emek gücünün metalaşmasında emek denetim mekanizmaları kilit rol oynamaktadır. Bu denetim mekanizmaları despotik ve hegemonik (ideolojik) emek rejimleri olarak iki temel kategoride sınıflanabilir. Despotik denetim baskıyı, hegemonik denetim ise rızayı esas alır. Gramsci ve Burawoy okumalarını emek sürecine dair değerlendirmesinde Gamze Yücesan-Özdemir şöyle özetler: ‘Emek rejimlerinde denetim, basit bir antagonizmadan öte, rıza ve baskıyı içeren karmaşık ve çelişkili bir yapıyı barındırmaktadır. Dolayısıyla, emek rejimlerinde, Gramsciyan bir okuma ile, hem baskının hem de rızanın birlikteliği vurgulanmalıdır. Baskının rızaya üstün geldiği rejimlerin despotik, rızanın hüküm sürdüğü; ama hiçbir şekilde baskının dışlanmadığı rejimlerin ise hegemonik doğaya sahip olduğu iddia edilebilir.’ (1) Despotik emek denetim aygıtları ise kendi içinde; basit (doğrudan) denetim aygıtları, teknik (teknolojik) denetim aygıtları, elektronik denetim aygıtları, cinsiyete dayalı denetim aygıtları ve bürokratik denetim aygıtları olarak sınıflandırılır. Sağlık emek süreci bu denetim aygıtlarının tümünü iç-içe geçmiş biçimde barındırmakta olup bunun örnekleri somutlaştırılacaktır. (1)
Sağlıkta Yalın Üretim
Sağlık hizmet sunumu, dünyanın neresinde, hangi toplumda ve ne koşullarda olursa olsun içeriği büyük oranda standardize edilmiş bir üretim sürecine dönüştürülmüştür. Sağlık hizmet sunumunun bu özelliği sağlık emek sürecinin dizayn edilmesiyle mümkün hale gelmiştir. Bugün için sağlıkçı kimliğine sahip insanların mesleki pratiği, otomobil veya ayakkabı fabrikasındaki emekçilerin çalışma biçimleri ve çalışma amaçları nasıl belirleniyorsa aynı yöntemlerle aynı amaçlar gözetilerek belirlenmektedir. Sermaye yatırımlarının hizmet alanına da girerek genişletilmesiyle toplumsal emek her kulvarda her zerresine kadar sermaye birikim kaynağına dönüştürülmektedir. Sağlık emekçileri açısından net ifade etmek gerekirse artık radyoloji teknikerinin, hemşirenin, hekimin, hasta bakıcının emeği aynen banka çalışanının, metal işçisinin, tarım işçisinin emeği gibi, burjuvazi açısından benzer denetim aygıtları ile kontrol edilir ve tek bir amaca hizmet eder: Karşılığı ödenmemiş emek üzerinden artı değer elde etmek… (2)
Yalın sağlık uygulamalarının kalite ve maliyet odaklı bir yaklaşımla, otomobil fabrikasının üretim tekniklerini sağlık emek sürecinin denetim mekanizmaları olarak hayata geçirmeyi amaçladığı, netçe ifade edilmektedir. Yalın sağlık ideologlarının önde gelen isimlerinden James P. Womack’ın da önsözünü kaleme aldığı Beyond Heroes adlı kitapta yer verilen şu ifadeler yalın sağlık uygulamalarının Toyotist üretim sisteminden köken aldığını ortaya koyması açısından önemlidir:
Yaklaşık on yıldır, sağlık sektöründe yaşanan yalın devrim hepimizin yaklaşmakta olduğunu bildiğimiz büyük sağlık sistemi değişimleri öncesinde, kaliteyi iyileştirmeye ve maliyetleri azaltmaya odaklandı. Aileleri iflasa sürükleyen ve Amerika Birleşik Devletleri için de aynı tehdidi oluşturan sağlık hizmeti faturaları yüzünden, büyük hastaneler ve sağlık sistemlerinin liderleri çeşitli iyileştirme yöntemleri denemeye başladılar. Bu kuruluşların önemli bir bölümü, yalın düşünceyi hızla benimsedi ve Toyota Üretim Sistemine ilişkin araç ve yöntemleri sağlık sektörüne uyguladılar. (3)
Yalın hastane ilkeleri ise şöyle sıralanmaktadır:
– Hasta bakış açısı ile değerin tanımlanması
– Hastanın hastaneye girişi ile tedavisinin tamamlanıp hastaneden ayrılması sürecinde değer akışının tanımlanması, değer katan ve katmayan faaliyetlerin saptanması
– Değer katmayan faaliyetlerin ortadan kaldırılması ve değer akışı boyunca hastanın düzgün ve hızlı bir biçimde aşamalar arasında akışının sağlanması
– Süreçler ve bölümler arasında işin ve hastanın itilmesi yerine işin, hastanın ve gerekli malzemelerin çekilmesinin sağlanması
– Sürekli gelişme ile mükemmelliğin sürdürülmesi’’ (4)
Bu ilkelere bakıldığında merkezde yer alan en kritik kavramın ‘değer’ olduğunu görülür. Değerin tanımlanması ise müşterinin yani hastanın bakış açısına göre yapılmaktadır. Ancak yalın üretimin ideologlarınca topluma müşteri memnuniyeti olarak sunulan ‘değer’ kavramının, sermaye için ‘gelir getiren’ demek olduğu da hiç saklanmaz;
“Bir faaliyetin değer katıyor olabilmesi için müşteri o faaliyet için para ödemeye gönüllü olmalıdır.” (4)
Verilen sağlık hizmetinin, hastayı o hizmeti talep etmeye ve para ödemeye gönüllü hale getiren özellikleri ‘değer’ katan faaliyetler olarak ele alınmaktadır. Bundan sonraki ilk adım da sağlık hizmet sürecinde değer katan ve katmayan faaliyetlerin tespiti olmaktadır. Değer katmayan faaliyetlerin tespit edilmesinden sonra ise bu faaliyetlerin sağlık hizmet sunumunun dışına çıkartılmasına odaklanılmaktadır. Değer katmayan faaliyetlerin süreç dışında bırakılması ise doğrudan verimlilikle ilişkilendirilmektedir.
“Sağlık sektöründe yalınlık, değer katmayan tüm faaliyetlerin, hareketlerin ve süreçlerin ortadan kaldırılması, hataların en aza indirilmesi, hastanenin girdileri ile çıktıları arasındaki sürecin verimliliğinin artırılması anlamına gelmektedir.” (5)
Yalın üretim tekniklerinin hastanelerdeki somut uygulamalarına bakacak olursak toplam kalite yönetimi, insan kaynakları süreç yönetimi kavramlarının artık hastane yönetim stratejilerinin esasını oluşturduğu söylenebilir. ‘Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi’nin kalite ve performans ölçümünün dört temel katsayısı durumu açıklar. Yönergenin ilgili kriterlerine bakıldığında, kurum muayeneye erişim katsayısı, kurum altyapı ve süreç değerlendirme katsayısı, hasta ve hasta yakınları memnuniyet anket katsayısı ve kurum verimlilik katsayısını (yatak doluluk oranı, sezaryen oranı, ortalama kalış gün sayısı gibi kriterlerle belirlenen) görürüz. Ancak aynı yönergede doğru tedavinin uygulanması, iyi bir tıbbi bakım verilmesi, tıbbi bakımın gerekli sürede uygulanması, hatalı girişim ve uygulamaların bulunmayışı, tedavinin başarısı, tedavi ve ameliyat sonrası hastanın sağlığına kavuşma süresi kalite ölçütleri içinde kendisine yer bulamamaktadır. (6) Sunulan sağlık hizmeti ‘müşteri memnuniyeti’ baz alınarak değerlendirmeye tabi tutulmakta ve sağlık emekçileri üzerinde hegemonik ve despotik emek denetim mekanizmaları hayata geçirilmektedir.
Yalın sağlıkta emek sürecinin denetim aygıtları
Emek denetim mekanizmaları sağlık emek sürecinde iç-içe geçmiş bir şekilde bulunur. Hegemonik denetimin özelliği rızaya dayalı olmasıdır. Sağlıkçılar denetim mekanizması için gönüllü olmalıdır. Bunun sağlıktaki en bariz örneği performansa bağlı ücretlendirme uygulamasıdır. Bu bölüm ileride hekim emeği üzerinden detaylandırılacaktır. Yalın üretimde, çalışanların işin yönetimine katılımını arttırmak olarak yansıtılan takım çalışmaları ve kalite yönetimi gibi uygulamalar asıl olarak bürokratik denetim aygıtları olsa da yarattığı yanılsamayla rıza mekanizmalarına da örnek teşkil eder.
Despotik denetim mekanizmaları yalın uygulamalar öncesinde mevcut olmakla beraber yalın sağlık teknikleriyle daha da derinleşmiştir. Hastanelerdeki teknolojik denetim mekanizmaları olarak, tıbbi teknoloji kullanımındaki hızlı artışın yarattığı işbölümü, standardizasyon ve aşırı uzmanlaşma sayılabilir. Teknoloji hem denetim aygıtı hem de emek üretkenliğini arttırma aracı olarak iki açıdan artık değeri yükselten özellik taşır. Standardizasyon bir yönüyle iş bölümünün derinleşmesini sağlayarak basit (doğrudan) denetim aygıtı olurken bir yandan da endüstri ilişkili akademinin belirleyiciliği düşünülürse teknolojik denetim aygıtı olarak sayılabilir. Elektronik denetim aygıtları olarak turnike sitemleri, dinlenen-kaydedilen telefon konuşmaları, kameralar, kronometre hesabı ile yapılan iş analizleri, neredeyse her işlemin kayıt altına alındığı medulla sistemleri sayılabilir. Yalın sağlık uygulamalarının en özgün yönleri bürokratik denetim aygıtlarında görülür.
Toplam kalite yönetimi ile emekçiler yönetim mekanizmasının bir dişlisi haline gelmiştir. İşçilerin her türlü emeğinden, artı değer üretiminde yararlanılmaktadır. Geri bildirimler, motivasyon toplantıları, kalite çemberleri, takım çalışmasıyla emekçiler kapitalist hizmet üretim sürecine dahil edilmiştir. Takım çalışması ile işçilerin yaratıcı entelektüel faaliyetlerinden yararlanma hedeflenmektedir. İşçilerin kolektif ustalık ve becerilerini de sermayenin adına kullanmalarının yolu açılmaktadır. Bu uygulamalar aynı zamanda çalışanların işyeri yönetimi ile kendi çıkarlarını eş görmesini sağlayarak bir yönüyle rıza mekanizmalarını da güçlendirmektedir.
Yine ‘değer’ merkezli yalın üretim için müşteri odaklılık esas alınarak hasta memnuniyet anketleri, SABİM şikayet hattı, hasta hakları birimlerine başvuru gibi birçok mekanizma sağlıkçılar üzerinde bürokratik denetim aygıtları olarak kullanılmaktadır. (6) Bu uygulamalar içinde hasta haklarını gözeten yanlar da bulunmaktadır. Ancak yalın sağlık uygulaması için esas olan, değer katan faaliyetlere odaklanmak ve sağlık emek sürecindeki denetimi arttırmaktır. Metnin devamında hastane ortamından güncel çalışma pratiklerine değinilerek yalın hastane uygulamalarının sağlık emek süreci ve sağlık hizmetlerinin niteliğine etkileri somut örneklerle değerlendirilmeye çalışılacaktır.
Kaynaklar:
1-) Yücesan-Özdemir, G. Despotik Emek Rejimi Olarak Taşeron Çalışma
2-) Canıvar C., ‘Yalın Hastane ve Sağlık Emek Süreci’ (http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/manset/yalin-hastane-ve-saglik-emek-sureci-coskun-canivar/)
3-) Barnas K., Beyond Heroes – Sağlık Sektörü için Yalın Yönetim Sistemi, Optimist Yay (2014).
4-) Yüksel H. Yalın Sağlık, Nobel Yay. (2012)
5-) Özkan O., Bayın G., Yeşilaydın G., Sağlık sektöründe Yalın Tedarik Zinciri Yönetimi (http://www.ajit-e.org/?menu=pages&p=details_of_article&id=128)
6-) Ulutaş Ç.Ü. – Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Notabene Yay. (2011)