COŞKUN CANIVAR yazdı: “Polikliniklerde hasta ile hekimin göz teması dahi kuramadığı, ayrıntılı öykü yerine hastanın en belirgin birkaç semptomunun değerlendirmeye alınabildiği, fizik muayene için ise hastanın şikâyetlerinin işaret ettiği organa yönelik muayeneyle yetinilmek zorunda kalındığı bir hekimlik pratiğiyle karşı karşıyayız.”
COŞKUN CANIVAR
Yalın üretim teknikleri hastanelerde yataklı servisler, laboratuvarlar, poliklinikler gibi birçok alanda uygulanmakta ve sağlık emek süreci ile sağlık hizmet sunumunun niteliğini belirlemektedir. Bu bölümde yalın üretim tekniklerinin sağlık alanındaki uygulamalarını somut örnekler üzerinden değerlendirebilmek için poliklinik hizmetleri ve daha ağırlıklı olarak hekim emeği incelenerek, sağlık emek sürecindeki denetim mekanizmalarının nasıl işlediğine değinilecektir.
Polikliniklerde hasta sirkülâsyonunun hızlı olması hastanede yalın üretim için kritiktir. Bekleme süresi hasta memnuniyetini düşürmekte ve bu da faaliyetlerin kattığı değeri azaltarak hastane verimliliğini düşürmektedir. Tam bu noktada poliklinik hizmeti için değer katmayan faaliyetlerin neler olduğu çok önem kazanmaktadır. Bir hastanede tomografi 5 dakika içinde, röntgen 2 dakika içinde çekilebilirken bir hastanın poliklinik muayenesinin 15-20 dakika sürmesi hasta sirkülasyon hızını ciddi şekilde etkilemektedir. Hasta döngüsünün yalın hastanedeki kritik rolü şöyle vurgulanmaktadır:
‘’Sağlık sektörüne özel tedarik zincirleri birçok elemandan oluşmaktadır. Bu kapsamda sağlık sektöründeki tedarik zinciri yönetimi uygulamaları sadece ilaçlar, tıbbi malzemeler ve cihazlar gibi fiziki ürünleri değil, aynı zamanda hasta sirkülâsyonunu da içermektedir.’’ (1)
‘’Bütün hastanelerde yaşanan temel problem sürekli hasta akışının sağlanamamasıdır. (2)
Bu sorunun çözümü için yalın üretim tekniklerinin aynen bir fabrikadaki üretim süreci gibi hastanede hasta uğrakları üzerinde nasıl uygulanması gerektiği şu şekilde anlatılmaktadır:
‘’Akışa ve çekme sistemine dayalı bir üretimin başarılabilmesi için ilk olarak takt süresinin hesaplanması gerekmektedir. Takt süresi ile üretim hızının müşteri talebi ile senkronize edilmesi amaçlanmaktadır. Takt süresi, mevcut üretim süresinin talebe bölünmesi ile hesaplanmaktadır. Örneğin, hastanenin bir bölümüne sekiz saatlik çalışma süresinde 70 hasta gelmekte olduğunu düşünelim. 480 dakikalık çalışma süresinin 60 dakikası hastaların tedavisi dışında toplantı, dinlenme araları gibi süreler ise hastaların tedavisi için ayrılan süre 420 dakikadır. Hasta taleplerinin karşılanabilmesi için her bir hasta ziyareti 6 dakikada tamamlanmalıdır. Bu durumda takt süresi 6 dakika olmaktadır. Takt süresi, tek parça akışın sağlanabilmesi için her bir süreç aşamasının hızının ne olması gerektiğini belirtmektedir. Örneğin, 10 süreç aşamasının olduğunu ve her bir süreç aşamasının da takt süresi 6 olmak üzere senkronize edildiğini düşünelim. İlk hasta 60 dakika sonra süreçten ayrılacaktır. Tek parça akışı başarılabilirse, bir sonraki hasta hattı 6 dakika sonra terk edecektir. Talebin karşılanabilmesi için her bir süreç aşamasının çevrim süresi 6 dakika veya daha az olmalıdır. Herhangi bir süreç aşaması 6 dakikadan fazla olursa orada dar boğaz oluşacaktır. Takt süresinde senkronize edebilmek için her bir aşamanın işlem süresi azaltılmalı ve iş gücü düzeyi uygun olacak biçimde belirlenmelidir. Eğer bir süreç aşaması 24 dakika sürüyorsa takt süresinde tek parça akışı sağlayabilmek için 4 merkez (masa) olmalıdır. İşlem süresi 12 dakikaya düşürülürse bu durumda iki merkez (masa) yeterli olacaktır.’’ (2)
Bu pasaj poliklinik hizmetleri açısından değerlendirildiğinde, yığılmalara sebep olabilecek aşamaların başında hasta muayenesi gelmektedir. Dünya Tabipler Birliği’nin açıklamalarında da vurgulandığı gibi bir hastaya ayrılan muayene süresinin 20 dakika olması gerekmektedir. Oysa bu süre hastanedeki yalın üretimin en önemli unsurlarından biri olan değer akış şemasını bozmakta, yığılmalara sebep olmaktadır. Bir başka deyişle sermaye için emek sürecindeki ölü zamanı artırmaktadır. İşte bu noktada yukarıdaki pasajda anlatıldığı gibi değer akışını engelleyen muayene süresine yalın üretim teknikleriyle müdahale edilmesi gerekmektedir.
Poliklinik önündeki bekleme sürelerini azaltmak için iki yöntem öne sürülmektedir. Birisi tek parça akışı sağlayabilmek için 4 masa oluşturulması, yani hekim sayısının, hekimle birlikte çalışan tıbbi sekreter sayısının, muayene odası ve içerisindeki araç gereç sayısının 4 katına çıkartılması demektir. Bu sermaye açısından çok ciddi bir maliyet unsuru olacaktır. O halde yalın üretim tekniklerinin en önemli özelliği gereği işlem süresinin, yani muayene süresinin azaltılmasına odaklanılmalıdır. Muayene sürecinin içeriğine bakıldığında hastadan ayrıntılı öykü alma, vücut sistemlerine yönelik sorgulama (sistem sorgusu), ayrıntılı fizik muayene, tüm verilerin sisteme/hasta dosyasına not edilmesi, gerekli görülen tetkiklerin istenmesi, tetkik sonuçlarının değerlendirilmesi ve gerekli görülmesi halinde tedavi düzenlenmesi gibi aşamalar mevcuttur. Yalın üretim açısından muayene süresinin kısaltılması için değer katmayan faaliyetlerin tespiti ve elemine edilmesi gerekir. Bugün için hastanelerdeki muayene süreçlerine bakıldığında genel olarak polikliniklerin büyük çoğunluğunda hasta ile hekimin neredeyse göz teması dahi kuramadığı, ayrıntılı öykü yerine hastanın en belirgin birkaç semptomunun değerlendirmeye alınabildiği, fizik muayene için ise ilgili uzmanlık dalının veya hastanın şikâyetlerinin işaret ettiği organa yönelik muayeneyle yetinilmek zorunda kalındığı bir hekimlik pratiğiyle karşı karşıya olduğumuz söylenebilir. Kuşkusuz muayene sürecinin bu yanları yalın üretimin ideologları tarafından asla dile getirilmez. Çünkü bu durum sağlık hizmetindeki niteliksizliği deşifre edecektir ve bu da tamamen birer müşteri olarak görülen hastalar nezdinde ‘kalite’ sorgulamasına neden olacaktır. Kalitenin sorgulanması ise müşterilerin o hizmet için gönüllü olarak para ödemesinin önüne geçecektir. Yani işletme verimliliği yara alacaktır. Oysaki anamnez ve fizik muayene, bir hekim için tanı ve tedavi açısından en kritik aşamalar arasında yer almaktadır. Yalın üretim teknikleri kullanılarak hastane poliklinikleri günde ortalama 100’e yakın hastanın bakıldığı ve böylece emek yoğunluğunun kıyasıya artırıldığı bir üretim sürecine dönüştürülmüştür.
Peki, bu noktada şu akla gelmelidir. Hekimlere hasta muayenesini 4-5 dakikaya sığdırması ve anamnez ile fizik muayene gibi önemli hekimlik pratiklerinden vazgeçmesi nasıl kabul ettirilmektedir. İşte bu noktada yalın üretimin performansla ücretlendirme, standardizasyon, iş gücünün parçalanması, teknolojik denetim gibi hegemonik ve despotik emek denetim mekanizmaları devreye girmektedir.
Standardizasyon sağlık emeğinin yoğunlaşması için en kritik yöntemlerden birisidir. Tanı ve tedavi yöntemleri olabildiğince standardize edilmektedir. Tıp tarihinde sağlıkçılık pratiğinin en önemli yaklaşımlarından olan ‘hastalık yoktur hasta vardır’ anlayışı yalın üretim açısından hedef tahtasındadır. Tıp kültürünün bu yaklaşımı sağlık hizmetinin niteliğine yönelik, yani ‘kullanım değerine’ yönelik bir vurgudur. Bu anlayış yalın ideologlarca çarpıtılarak hedef haline getirilmektedir. Yalın üretimde ‘hasta odaklı’ olma sürekli vurgulanmaktadır. Kişiye özgü sağlık sorunlarının önemsendiği her fırsatta ifade edilerek bu sorunlara çözüm için insanlar hastanelere çağrılmaktadır. Çarpıtma tam da buradadır. Kişiye özgün sorunların sağlık hizmet talebinde artış sağlaması istenmektedir. Yalın üretimin hasta odaklı yaklaşımının sınırı değer yaratan faaliyetlere kadardır. Bunun dışında kalan her yaklaşım sermaye için ölü zamanı artırır. Hasta sirkülâsyonunun yalın üretim açısından kritik rolü düşünüldüğünde poliklinikte sağlıkçının her hastanın özgün yönlerini anlamaya yönelik yapacağı değerlendirme değer akış şeması açısından kayıp demektir. Muayene sürecini hızlandırmak için hastaya değil, hastalığa odaklanılmalıdır. Böylece soruna yönelik düşünme süreci kısalacak ve hızla karar verilecektir. Yalın üretimde bu anlayış şöyle savunulmaktadır:
‘’Üretim sektöründe üretilen tüm parçalar standart iken hastanelerde tüm hastaların birbirinden farklı özellikler gösterdiği ileri sürülmektedir. Yalın uygulamalarda tüm hastaların özdeş kabul edilmesi söz konusu değildir, benzer grupların içerisinde olanlara benzer tedavilerin uygulanmasının gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Yalın düşünce görevlerin geliştirilmesinden süreçlerin geliştirilmesine doğru değişimi sağlayan bir düşünceye doğru hareketi sağlamaktadır.’’ (2)
Standardizasyonun yalın üretim açısından en kritik yönlerinden birisi de emek süreci üzerindeki mutlak denetimi kolaylaştırıcı özelliğidir. Standart işin emek denetim unsuru olarak görüldüğü şöyle ifade edilmiştir;
‘’Standart işin bir silah veya eleştiri olmadığını, işimizi yapmak için mevcut durumda bildiğimiz en iyi yol olduğunu vurgulamakta yarar var. Standart iş en iyi uygulamadır ve yapılan işi denetlemek veya gözlemlemek, öğretmek ve rehberlik etmek için iyi bir yöntemdir’’. (3)
Sağlıkçıların pratiğindeki standardizasyonun belirlenmesi çok boyutlu bir süreçtir. İş tanımları, iş akış şemaları, tedavi patikaları, değerlendirme formları, tedavi standartları gibi çok sayıda form, standart ve kuralla yeniden düzenlenen sağlık emek süreci, bu nedenle çok sayıda kuramcı tarafından “bürokratik tıp” olarak adlandırılmaktadır. (4) ‘Standart iş’, emek yoğunluğunu artırmanın en etkin yollarından biri olduğu kadar, bürokratik denetim mekanizmalarının da temel dayanağıdır.
Sağlık eğitimi ve akademik bilginin üretilme şekli, standardizasyon sürecinin en önemli parçaları arasındadır. Bu noktada bilgi üretiminin metalaşma süreci kritik rol oynar. 2002 yılında yapılan bir araştırmada klinik uygulama rehberi yazarları arasında çeşitli biçimlerde ilaç firması etkileşimi olan yazar yüzdesinin % 87 olduğu, ‘’etkileşimi’’ olan yazarların % 58’inin firmalardan finansal destek aldığı ve % 38’inin de firma çalışanı ya da danışmanı olarak görev yaptığı belirlenmiştir. (5) 200 klinik kılavuzu araştıran bir başka çalışmada kılavuz yazarlarının üçte birinden fazlasının önerdikleri ilaçların firmalarıyla finansal ilişkileri olduğu saptanmıştır. (6) Akademi-sermaye ilişkisinin bu denli yoğunlaştığı ve bilgi üretiminin metalaştığı bu süreçte tıbbi otoritelerce hekimlik pratiğini kolaylaştırmak adına ‘öneri’ olarak sunulan tanı ve tedavi algoritmaları artık hekimlik mesleğinin uygulamalarını neredeyse tamamıyla belirleyen bir karakter kazanmıştır. Hastadan ziyade hastalığa odaklanan hekimlik anlayışı algoritmalara çok daha fazla bağımlı kalarak tanı tedavi süreçlerine karar verir hale gelmektedir.
Tanı ve tedavi için oluşturulan bu algoritmaların belirlenme süreçlerinin, sağlık endüstrisiyle ilişkisi nedeniyle tıbbi araç kullanım düzeylerinde artışla da doğrudan ilişkisi vardır. Bu yazı dizisinin ilk bölümü hatırlandığında, Türkiye’deki tomografi ve MR cihaz kullanımındaki dramatik artışın etmenlerinden birisinin de bu mekanizma olduğu belirtilmelidir. Standardizasyon esas olarak bürokratik bir denetim aygıtı olmakla beraber, bu yönüyle teknolojik bir denetim aygıtı olarak da işlev görmektedir. (Yalın hastane üretim teknikleri, performans ile ücretlendirme, işgücünün parçalanması, aşırı uzmanlaşma başlıkları ile incelenmeye devam edilecektir.)
Kaynaklar:
1-) Özkan O. Bayın G. Yeşilaydın G. Sağlık sektöründe Yalın Tedarik Zinciri Yönetimi. http://www.ajit-e.org/?menu=pages&p=details_of_article&id=128
2-) Yüksel H. Yalın Sağlık, Nobel Yay. (2012)
3-) Barnas K. BEYOND HEROES – Sağlık Sektörü için Yalın Yönetim Sistemi, Optimist Yay (2014).
4-) Ulutaş Ç.Ü. – Türkiye’de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Notabene Yay. (2011)
5-) Gürgan M, Nesipoğlu G. Tanı ve Tedavi Rehberlerine İlişkin Etik Sorunlar, Türkiye Klinikleri 2013;21(2):95-101
6-) Terzi C. Bilim, Tıp ve Kanıt– Kapitalizm Sağlığa Zararlıdır, Hayykitap (2013)